Фундопликация по Ниссену: техника, результаты, осложнения и альтернативы

Что такое фундопликация по Ниссену

При фундопликации по Ниссену дно желудка оборачивают вокруг брюшного отдела пищевода на 360° после ушивания ножек диафрагмы¹. По формулировке ACG, её широко считают «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии².

Операцию описали в 1956 году, лапароскопический вариант появился в 1991 году и стал стандартом¹. Задачи вмешательства: вернуть пищеводно-желудочный переход в брюшную полость, закрыть пищеводное отверстие диафрагмы и создать клапан против заброса¹. Анатомия барьера разобрана в статье «Угол Гиса и НПС», обзор операций для пациентов в материале «Операция при ГЭРБ».

Техника лапароскопической фундопликации

Стандартный доступ лапароскопический. SAGES допускает и робот-ассистированную операцию, выбор остаётся за хирургом и пациентом³.

• Мобилизация. В РКИ Håkanson с соавт. пищевод мобилизовали не меньше чем на 5 см, чтобы переход и манжета лежали в брюшной полости, а дно желудка освобождали пересечением коротких желудочных сосудов⁴. SAGES допускает и пересечение, и сохранение этих сосудов³.
• Крурорафия. Широкое пищеводное отверстие ушивают позади пищевода отдельными швами⁴. Вопрос о сетке спорный: испытаний, доказавших её преимущество перед шовной пластикой, нет⁵. Подробнее в статье «Грыжа пищевода».
• Манжета. Исходная операция предполагала манжету около 6 см, и дисфагия после неё возникала часто⁶.

Т. Демистер с соавт. на 100 пациентах изменили технику⁷:

• калибровка манжеты бужом большего диаметра снизила временный дискомфорт при глотании с 83 до 39%;
• укорочение манжеты уменьшило стойкую дисфагию с 21 до 3%;
• мобилизация дна желудка увеличила долю полного расслабления сфинктера при глотании с 31 до 71%.

Короткую свободную манжету называют short floppy Nissen. В российской серии А.Л. Шестакова и соавт. так оперировали 512 пациентов: 154 роботически и 358 лапароскопически. Конверсий, летальных исходов и тяжёлой ранней дисфагии не было, рецидив отмечен у 23 пациентов (4,5%) при медиане наблюдения 13 и 19 месяцев соответственно⁸.

Показания и отбор пациентов

Лучше всего операция работает при объективно доказанной ГЭРБ и типичных симптомах, которые отвечают на ИПП^{2, 9}. При неэффективности ИПП и внепищеводных проявлениях результаты хуже⁹.

• ACG рекомендует операцию у опытного хирурга при объективно подтверждённой ГЭРБ, особенно при эзофагите LA C и D, большой грыже пищеводного отверстия и стойких симптомах².
• Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) 2024 года называют показаниями повторные кровотечения, пептические стриктуры, пищевод Баррета с дисплазией высокой степени и частые аспирационные пневмонии. При неосложнённой ГЭРБ операцию рассматривают, если пациент не может получать консервативное лечение⁹. Дисплазию высокой степени при этом лечат эндоскопически в специализированном центре: фундопликация такое лечение не заменяет, показания к ней оценивают отдельно³².
• Из 366 пациентов с изжогой, рефрактерной к ИПП, рефлюкс как причину подтвердили лишь у 78 (21%). У них фундопликация по Ниссену дала успех в 66,7% случаев против 28,0% на лекарствах².
• При руминации операцию не рекомендуют, при гиперконтрактильном пищеводе с нормальной функцией кардии она не показана^{2, 9}. При ожирении рассматривают шунтирование по Ру^{2, 10}.

О механизмах несостоятельности кардии в статье «Недостаточность кардии».

Роль манометрии

Манометрия высокого разрешения нужна перед любой антирефлюксной операцией, прежде всего чтобы исключить ахалазию². РГА требует её вместе с суточной рН-импедансометрией у всех кандидатов⁹. Обследование включает и ЭГДС с оценкой эзофагита, грыжи и пищевода Баррета¹⁰. Если ГЭРБ не доказана, рефлюксный мониторинг проводят без ИПП; если доказана, а симптомы сохраняются на оптимизированной терапии, рН-импедансометрию проводят на фоне ИПП². До операции подтверждают связь ведущих симптомов с рефлюксом и исключают другие причины жалоб.

• Отсутствие сократительной активности пищевода считают противопоказанием: манжета создаёт картину псевдоахалазии^{1, 2}.
• Сниженный сократительный резерв в тесте множественных быстрых глотков связан с послеоперационной дисфагией^{2, 9}.
• Подбор типа манжеты по манометрии исследования не подтвердили². В метаанализе Du с соавт. преимущество Тупе по дисфагии было значимым при нормальной моторике, а при нарушенной разницы не нашли¹¹.
• РГА допускает частичную фундопликацию при гипомоторике⁹, мультиобщественное руководство SAGES предлагает рассматривать её при любых результатах манометрии¹⁰.

Ниссен, Тупе и Дор: данные сравнений

Рефлюкс полная и частичные манжеты контролируют сопоставимо, а дисфагии и газовых симптомов после частичных меньше^{12, 6, 13}. С годами разница по дисфагии уменьшается^{11, 14}.

Частичная манжета может давать больше рецидивов². После Дора изжога и реоперации встречались чаще, чем после Тупе¹⁶. SAGES оставляет выбор между полной и частичной манжетой за хирургом и пациентом³.

Эффективность и долгосрочные результаты

У большинства пациентов эффект держится годами, но часть со временем возвращается к антисекреторным препаратам^{17, 18}. Успех лапароскопической фундопликации в разных работах составляет 67–95%¹.

• В РКИ LOTUS через 5 лет ремиссия сохранялась у 85% оперированных и у 92% получавших эзомепразол, но при анализе с учётом выбывших пациентов разница перестала быть значимой; кислотная регургитация встречалась у 2% и 13%¹⁹.
• В шведском регистре (2655 пациентов, медиана 5,6 года) рецидив, потребовавший длительной терапии или повторной операции, развился у 17,7%. Риск выше у женщин, пожилых и при сопутствующих заболеваниях¹⁷.
• В Англии из 22 377 оперированных повторное хирургическое вмешательство понадобилось 3,6%²⁰.
• В серии Демистера симптомы рефлюкса были под контролем у 91% за 10 лет по актуарному анализу⁷.

Датская когорта Bang с соавт. (164 пациента, 111 после Ниссена, медиана 4,8 года): ежедневная изжога снизилась с 90 до 32%, регургитация с 70 до 29%. Через 5 лет 47% не принимали ИПП, 44% принимали их длительно, реоперации понадобились 9%¹⁸. Пересказ работы: «Долгосрочные результаты антирефлюксной хирургии».

Осложнения и последствия фундопликации

Летальность низкая, а функциональные последствия частые: дисфагия, газовое вздутие, невозможность отрыгнуть, утрата способности к рвоте, метеоризм¹. Прочность манжеты со временем снижается, отсюда рецидивы и повторные операции¹.

Ранние осложнения

Тридцатидневная летальность составляет 0,1–0,2%¹. В шведском регистре осложнения за 30 дней были у 4,1%: инфекция 1,1%, кровотечение 0,9%, перфорация пищевода 0,9%^{1, 2}.

Дисфагия после фундопликации

Ранняя дисфагия бывает примерно у половины пациентов, её связывают с отёком, и обычно она проходит за 3 месяца¹. Стойкая дисфагия из-за тугой или длинной манжеты встречается до 10%¹. В LOTUS через 5 лет дисфагию отмечали 11% оперированных и 5% на эзомепразоле¹⁹.

Gas-bloat, отрыжка, рвота, метеоризм

Синдром газового вздутия включает вздутие, невозможность отрыгнуть, переполнение после еды, тошноту, метеоризм, утрату способности к рвоте и боль в животе; после полной манжеты он чаще¹.

• В метаанализе пяти РКИ, сравнивавших переднюю фундопликацию 180° с операцией Ниссена, через год после Ниссена вздутие отмечали 18%, метеоризм 25%, невозможность отрыгнуть 31%¹⁵.
• В LOTUS через 5 лет вздутие было у 40% оперированных и 28% на эзомепразоле, метеоризм у 57% и 40%¹⁹.
• Через 18 лет после открытой полной фундопликации какую-то способность к рвоте сохраняли 23% пациентов, после Тупе 31%¹⁴.
• Диарея встречается у 18–33%¹.

Вздутие лечат в основном диетой: без газированных напитков и газообразующих продуктов, медленная еда, симетикон, прокинетики. Данных в пользу переделки полной манжеты в частичную мало¹.

Соскальзывание манжеты и рецидив грыжи

Структурные осложнения возникают до 30% случаев: разрушение манжеты, её миграция в грудную полость, соскальзывание, параэзофагеальная грыжа. Риск повышают рвота, кашель, подъём тяжестей и набор веса¹. Частота реопераций в обзорах 5–8%, основные причины: рецидив рефлюкса, дисфагия и грыжа на фоне миграции или соскальзывания манжеты¹⁶.

Повторные операции

В метаанализе 2095 лапароскопических повторных фундопликаций конверсия составила 6,02%, тяжёлые осложнения 4,98%, улучшение симптомов 78,5%, рецидив 10,71%²¹. Отличную оценку результата давали 91% после первичной операции, 76% после первой повторной и 49% после второй¹.

Дисфагия после фундопликации: тактика

Раннюю дисфагию наблюдают, стойкую обследуют и лечат дилатацией, ревизия остаётся крайней мерой¹.

1. Первые недели: лёгкую дисфагию при сохранённом приёме жидкости и достаточном питании ведут диетой и наблюдением¹. Если пациент не может проглотить ни пищу, ни жидкость, его обследуют в течение 24 часов, включая эндоскопию, независимо от срока после операции³³.
2. Стойкая дисфагия: эндоскопия с ретрофлексией и рентгеноскопия с барием, затем манометрия. Интегральное давление расслабления (IRP) оценивают вместе с интраболюсным давлением, данными эндоскопии и контрастного исследования. Выраженное повышение IRP, которое сохраняется при смене положения тела, поддерживает диагноз обструкции пищеводно-желудочного перехода; единого порогового значения после фундопликации нет¹.
3. Дилатация. В серии из 233 пациентов её выполнили 12,4% в среднем через 72 дня, до 18,6 мм, без осложнений; дисфагия прошла у 67%²². В когорте Bang дилатацию проводили 18%¹⁸.
4. Ревизия: снятие манжеты и повторная фундопликация, при коротком пищеводе гастропластика по Коллису¹.

Альтернативы фундопликации по Ниссену

Выбор зависит от размера грыжи, эзофагита, моторики и приоритетов пациента: максимальный контроль рефлюкса или меньше побочных эффектов^{2, 16}. Кроме частичных манжет, есть магнитная аугментация, эндоскопические методы и новые импланты⁵.

LINX

LINX устроен как кольцо из титановых бусин с магнитным сердечником вокруг дистального отдела пищевода. ACG рекомендует его как альтернативу фундопликации при регургитации, не поддающейся лекарствам². В пилотной серии дисфагию отмечали 68% сразу после операции и 4% через 3 года; через 5 лет способность к отрыжке и рвоте сохранялась у всех. Эрозия за 4 года: 0,3%, РКИ против фундопликации нет². МРТ возможна только в условиях, допустимых для конкретной модели кольца; их проверяют по карте импланта². В пуловом анализе по сравнению с фундопликацией газового вздутия меньше, способность отрыгнуть сохраняется чаще, удаление или реоперация понадобились 3,3%²³.

TIF и Stretta

TIF формирует эндоскопический клапан на 180–270°². ACG предлагает его пациентам, которые не хотят операции, без эзофагита LA C и D и грыжи больше 2 см². Через 5,3 года в среднем полностью без ИПП обходились 53,8%²⁴.

Stretta воздействует на кардию радиочастотной энергией. Метаанализ РКИ не нашёл отличий от имитации процедуры²⁵, метаанализ с когортами показал улучшение качества жизни²⁶. ACG не рекомендует Stretta как альтернативу лекарственному или хирургическому лечению². Мультиобщественное руководство условно поддерживает Stretta по сравнению с продолжением ИПП при низкой определённости доказательств, а TIF при умеренной; обе рекомендации относятся к отобранным пациентам¹⁰.

RefluxStop

RefluxStop: силиконовый имплант, который погружают в стенку дна желудка. Он удерживает нижний пищеводный сфинктер в брюшной полости и сохраняет угол Гиса, не охватывая пищевод⁵. В однорукавном исследовании на 50 пациентах через год новых случаев дисфагии не было²⁷, через 4 года балл GERD-HRQL у 44 пациентов снизился на 90%²⁸. Рандомизированные данные пока ждут⁵.

«Рефлюкс Контроль»

АО «Технодело» разрабатывает «Рефлюкс Контроль», имплант для лапароскопического лечения ГЭРБ без манжеты вокруг пищевода. По замыслу разработчика, силиконовую сферу диаметром 24,5 мм из пяти частей погружают в стенку дна желудка, чтобы восстановить угол Гиса и удерживать нижний пищеводный сфинктер под диафрагмой^{29, 30}. Устройство пока не применяется у пациентов: по данным компании, клинические испытания запланированы на 2028–2029 годы, регистрация на 2030 год³⁰. Клиническая эффективность и безопасность устройства у людей не установлены, данных о дисфагии и сохранении отрыжки и рвоты нет. Подробнее на странице устройства.

Сравнительная таблица методов

Результаты в таблице получены в разных исследованиях с разными показателями и сроками и не образуют прямого сравнения методов. Н/д: нет данных в использованных источниках.

Частые вопросы

Чем лапароскопическая фундопликация отличается от фундопликации по Ниссену?

Лапароскопия описывает доступ, Ниссен описывает тип манжеты. Лапароскопически выполняют и полную, и частичную фундопликацию¹.

Сколько длится дисфагия после фундопликации?

Ранняя дисфагия бывает примерно у половины пациентов и обычно проходит за 3 месяца. Стойкая встречается до 10%¹. Её причину устанавливают обследованием, а дилатацию назначают по его результатам: в одной серии она помогла 67%²², а в РКИ пневмодилатация баллоном 35 мм через 30 дней не превзошла имитацию процедуры³⁴.

Что пишут пациенты: отзывы о фундопликации в исследованиях

В датской когорте результатом были довольны 50%, нейтральны 25%, недовольны 25%; с учётом опыта 70% снова выбрали бы хирургическое лечение¹⁸. Из 1063 оперированных в серии Humphries с соавт. недовольны были 101 человек, у 59% из них причиной стали новые симптомы: газовое вздутие и дисфагия³¹.

Сохраняется ли после фундопликации способность к отрыжке и рвоте?

Не всегда. Невозможность отрыгнуть после Ниссена отмечали 14,93% против 8,41% после Тупе⁶. Способность к рвоте через 18 лет сохраняли 23% после полной манжеты¹⁴.

Понадобятся ли таблетки после операции?

Части пациентов понадобятся. В шведском регистре длительную терапию или повторную операцию получили 17,7%¹⁷, в датской когорте через 5 лет 44% длительно принимали ИПП¹⁸.