Недостаточность кардии: что это, степени, симптомы и лечение

Что такое кардия, нижний пищеводный сфинктер и угол Гиса

Кардия: зона, где пищевод переходит в желудок. В методических рекомендациях Минздрава СССР 1990 года её называют физиологической кардией, или пищеводно-желудочным переходом¹. Здесь работает антирефлюксный барьер: он пропускает пищу в желудок и мешает ей возвращаться обратно².

У барьера три главные части³:

Роль угла Гиса продолжают изучать. В небольшом исследовании с МРТ в реальном времени угол у здоровых добровольцев и у пациентов с ГЭРБ статистически не различался⁴.

Что значит «недостаточность кардии»

Этой формулировкой описывают переход пищевода в желудок, который смыкается неплотно и может пропускать содержимое желудка обратно в пищевод. Методические рекомендации 1990 года считали недостаточность кардии синдромом: замыкательный механизм кардии работает с нарушениями¹.

Причин там названо четыре: снижен тонус НПС, ножки диафрагмы не полностью охватывают пищевод, угол Гиса перестал быть острым, клапан Губарева не справляется¹.

В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) 2024 года такого отдельного диагноза нет. Вместо него речь идёт о гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которая развивается, когда плохо работает пищеводно-желудочный переход и пищевод хуже очищается⁵.

Как недостаточность кардии видят на ЭГДС

На ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопии, или гастроскопии) врач проводит гибкий эндоскоп через пищевод в желудок и двенадцатиперстную кишку. Сначала он смотрит, плотно ли закрывается кардия, потом разворачивает эндоскоп внутри желудка и оглядывает клапан снизу³. В отечественных статьях находку описывают как недостаточное смыкание или зияние кардии⁷.

У такой оценки есть ограничения:

• кардия рефлекторно открывается в ответ на эндоскоп и воздух, которым расправляют желудок⁵;
• зияние не всегда совпадает с жалобами: широкое зияние бывает без симптомов, а слабая недостаточность с выраженными⁷.

Поэтому эндоскопическая недостаточность кардии сама по себе ГЭРБ не доказывает. По Лионскому консенсусу 2.0 ГЭРБ подтверждают рефлюкс-эзофагит степеней B, C и D, пищевод Барретта, подтверждённый биопсией, и пептическая стриктура, то есть сужение пищевода из-за рефлюкса⁸. По Лионскому консенсусу 2.0 грыжа на ЭГДС служит дополнительным признаком, а нормальная картина ГЭРБ не исключает⁸.

В заключении врач описывает эзофагит по Лос-Анджелесской классификации, грыжу, признаки пищевода Барретта и подозрительные участки⁶.

Какие бывают степени недостаточности кардии

Единой шкалы степеней недостаточности кардии в рекомендациях РГА 2024 года нет⁵. Врачи по отдельности оценивают клапан, слизистую пищевода и грыжу, и для каждого есть своя классификация. Если в заключении стоит степень без названия шкалы, уточните у врача, по какой шкале её ставили.

Классификация Хилла: состояние клапана

Шкалу предложили Л. Хилл и соавторы в 1996 году. Клапан оценивают, развернув эндоскоп в желудке^{9, 3}.

Степени III и IV ассоциированы с ГЭРБ и эрозивным эзофагитом³. Минус шкалы в субъективности оценки. В 2022 году American Foregut Society предложило расширенную версию шкалы с измерением грыжи³.

Лос-Анджелесская классификация эзофагита

Повреждения слизистой пищевода (эзофагит) обозначают буквами от A до D^{5, 10}:

Степень A находят у 5–7,5% здоровых добровольцев, поэтому без жалоб она ГЭРБ не подтверждает⁵.

Типы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Тип I: скользящая грыжа, переход пищевода в желудок смещён выше диафрагмы. Тип II: параэзофагеальная, в грудную полость выходит часть дна желудка. Тип III сочетает оба варианта, при типе IV смещаются и другие органы⁶.

Классификация 1990 года

В рекомендациях 1990 года недостаточность кардии делили по причине: органическая (грыжа, операции на пищеводно-желудочном переходе, поражение сфинктера), функциональная и смешанная. Эзофагит оценивали как катаральный (I степень), эрозивный (II) и язвенный (III)¹.

Как недостаточность кардии связана с рефлюксом, ГЭРБ и эзофагитом

Если кардия закрывается неплотно, содержимое желудка поднимается обратно в пищевод. Это и называют рефлюксом. О болезни, ГЭРБ, говорят тогда, когда рефлюкс вызывает жалобы или повреждает пищевод; воспалённую слизистую в этом случае описывают как рефлюкс-эзофагит⁵.

Несколько фактов из клинических рекомендаций⁵:

• забрасываться может кислое содержимое желудка или его смесь с содержимым двенадцатиперстной кишки;
• ожирение, курение, возраст старше 50 лет, приём аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств связаны с более частыми симптомами;
• если изжогу ещё не лечили, эрозивный эзофагит находят лишь у трёх человек из десяти;
• из осложнений ГЭРБ встречаются кровотечения, сужение (стриктура) пищевода, пищевод Барретта, при котором эпителий пищевода замещается кишечным, и аденокарцинома пищевода.

Чистая картина на ЭГДС ещё не значит, что эзофагита и рефлюкса нет^{6, 7}.

Как связаны грыжа пищевода и недостаточность кардии

При скользящей грыже пищеводно-желудочный переход поднимается выше диафрагмы. Угол Гиса расширяется, клапан сглаживается, и барьер против рефлюкса слабеет⁶.

В норме около 2 см пищевода лежит ниже диафрагмы¹¹. Скользящая грыжа означает потерю этого участка и работающего клапана³. ГЭРБ есть у 80–90% людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а на симптомы рефлюкса жалуются около 60% из них⁶. Российские авторы в 2024 году обследовали 128 пациентов с недостаточностью кардии и у 93 из них (73%) обнаружили скользящую грыжу⁷.

Подробнее о лечении грыжи: грыжа пищевода.

Бывает ли недостаточность кардии при гастрите

Бывает, но это разные состояния. Гастрит: воспаление слизистой оболочки желудка¹², а недостаточность кардии касается перехода между пищеводом и желудком¹. В одном заключении они стоят рядом, потому что при ЭГДС осматривают и пищевод, и желудок.

Что говорят о гастрите рекомендации Минздрава 2024 года¹²:

• точный диагноз даёт биопсия: кусочек слизистой изучают под микроскопом;
• одна из главных причин гастрита: бактерия Helicobacter pylori; если тест на неё положительный, назначают эрадикацию, то есть лечение, которое её уничтожает;
• хронический гастрит нередко протекает без жалоб;
• среди причин гастрита есть заброс желчи из двенадцатиперстной кишки.

При забросе в пищевод содержимого двенадцатиперстной кишки рекомендации по ГЭРБ упоминают препараты урсодезоксихолевой кислоты⁵.

Какие симптомы бывают при недостаточности кардии

Главные симптомы: изжога и регургитация, то есть заброс содержимого желудка в рот или глотку^{5, 6}.

Другие проявления⁵:

• ночная изжога, которая мешает спать;
• отрыжка, её отмечают 52% пациентов;
• затруднённое или болезненное глотание, у 19% пациентов;
• боль за грудиной, похожая на сердечную;
• хронический кашель, ларингит, бронхиальная астма, эрозии эмали зубов;
• першение в горле и осиплость голоса.

У кашля, осиплости, ларингита и астмы много других причин, и находка на ЭГДС не доказывает их связь с рефлюксом. Врач сначала исключает другие заболевания¹³.

При затруднённом глотании, похудании и признаках кровотечения из желудочно-кишечного тракта первым исследованием назначают ЭГДС¹³. При боли в груди сначала исключают болезни сердца¹³.

Вызывайте скорую при внезапной боли в груди, которая не проходит, при рвоте кровью и чёрном дёгтеобразном стуле^{17, 18}. Нарастающее затруднение глотания и необъяснимое похудение требуют быстрого обращения к врачу¹³.

Как подтверждают диагноз

Основное исследование: ЭГДС. Если она не дала ответа или обсуждается операция, назначают pH‑метрию, pH‑импедансометрию и манометрию⁵.

Таблица составлена по рекомендациям РГА⁵. При суточной pH‑метрии без ИПП считают долю времени, когда pH в пищеводе ниже 4. По Лионскому консенсусу 2.0 меньше 4% считается нормой, больше 6% подтверждает ГЭРБ, а значения от 4 до 6% оценивают по дополнительным признакам⁸.

Как лечат недостаточность кардии

Лечат рефлюкс и его последствия. У большинства пациентов с нетяжёлой ГЭРБ симптомы уменьшаются при изменении образа жизни, нормализации веса и приёме лекарств⁵.

Образ жизни

Рекомендации РГА и Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) советуют^{5, 13}:

• снизить вес, если он избыточный;
• поднять изголовье кровати, если симптомы беспокоят ночью;
• не есть за 2–3 часа до сна;
• отказаться от курения и алкоголя;
• реже пить кофе и газированные напитки, меньше есть шоколада, цитрусовых, острого, кислого и жирного;
• избегать продуктов, которые, по вашему опыту, вызывают изжогу.

Лекарства

Препараты, дозы и длительность курса подбирает врач. Основные группы по рекомендациям РГА⁵:

• ингибиторы протонной помпы (ИПП) подавляют выработку соляной кислоты, это препараты выбора при симптомах ГЭРБ и при эрозивном эзофагите;
• альгинаты и антациды снимают изжогу, альгинаты допустимы на всех сроках беременности;
• прокинетики ускоряют опорожнение желудка, их назначают по отдельным показаниям, например при подтверждённом замедленном опорожнении желудка^{5, 13};
• эзофагопротекторы и ребамипид защищают слизистую пищевода, их добавляют к ИПП;
• калий-конкурентные блокаторы протонной помпы на момент выхода рекомендаций в России не были зарегистрированы.

Около 40% пациентов с симптомами ГЭРБ не получают от ИПП достаточного эффекта⁵. Если жалобы сохраняются, врач сначала проверяет, регулярно ли и правильно ли принимается препарат: большинство ИПП пьют за 30–60 минут до еды¹³. Затем при необходимости назначают pH‑импедансометрию на фоне лечения⁵.

Когда обсуждают операцию

Операцию рассматривают при осложнениях ГЭРБ, при некоторых видах грыжи и когда лекарственное лечение не подходит:

• повторные кровотечения, пептические стриктуры, частые аспирационные пневмонии⁵;
• пациент по объективным или личным причинам не может долго получать лекарства⁵;
• при скользящей грыже: осложнения ГЭРБ, отсутствие эффекта лекарств за 6 месяцев или отказ от их длительного приёма⁶;
• при грыжах II, III и IV типов операцию рекомендуют в плановом порядке⁶.

Пищевод Барретта с дисплазией высокой степени лечат в специализированном центре: изменённую слизистую удаляют эндоскопически, антирефлюксная операция это лечение не заменяет¹⁶.

Больше всего выигрывают от операции пациенты с эзофагитом степени C или D, большой грыжей и стойкими симптомами¹³. Лучше результат у тех, кому помогают ИПП; при их неэффективности и внепищеводных симптомах операция помогает хуже⁵. Перед плановой антирефлюксной операцией по поводу ГЭРБ обязательны манометрия высокого разрешения и pH‑импедансометрия⁵. При грыжах II, III и IV типов эти исследования рутинно не назначают⁶.

Стандартная операция: лапароскопическая фундопликация, при которой формируют манжету в нижней трети пищевода^{5, 6}. Среди её побочных эффектов затруднённое глотание и вздутие¹⁴. Подробнее: операция при ГЭРБ и фундопликация по Ниссену.

Какие методы восстановления угла Гиса разрабатывают

Хирурги ищут способы восстановить угол Гиса и удержать пищеводно-желудочный переход под диафрагмой без манжеты вокруг пищевода. Такие методы изучают, долгосрочных данных по ним пока мало¹⁴.

В обзоре 2024 года описан имплант RefluxStop, который ставят на дно желудка после восстановления угла Гиса. Авторы называют ранние результаты обнадёживающими и пишут, что нужны долгосрочные исследования¹⁴. Эти данные относятся только к RefluxStop.

АО «Технодело» разрабатывает устройство «Рефлюкс Контроль» с похожей задачей. По замыслу разработчика, силиконовую сферу погружают в стенку дна желудка, чтобы восстановить угол Гиса и удержать НПС под диафрагмой без сдавливания пищевода¹⁵. У пациентов устройство пока не применяется: клинические испытания запланированы на 2028–2029 годы, регистрация на 2030 год¹⁵. Эффективность и частота осложнений, в том числе затруднённого глотания, пока не установлены. Подробнее: «Рефлюкс Контроль». Анатомию для врачей разбираем в статье угол Гиса и НПС.

Частые вопросы

Опасна ли недостаточность кардии?

Опасность связана с осложнениями ГЭРБ: кровотечением, сужением пищевода, пищеводом Барретта и аденокарциномой пищевода⁵.

Можно ли обойтись без операции?

У большинства пациентов с нетяжёлой ГЭРБ симптомы удаётся контролировать образом жизни и лекарствами⁵. Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы лекарства не устраняют: они лечат сопутствующую ГЭРБ⁶.

В заключении есть недостаточность кардии, а жалоб нет. Нужно лечиться?

Диагноз ГЭРБ ставят по жалобам и результатам обследования: эзофагиту на ЭГДС или патологическому рефлюксу на pH‑метрии⁵. Оценка кардии на ЭГДС ненадёжна⁵, поэтому обсудите заключение с гастроэнтерологом. Операцию при скользящей грыже без осложнений ГЭРБ не рекомендуют⁶.

Можно ли заниматься спортом?

Физическая активность дольше 30 минут больше 3 раз в неделю связана с меньшим риском ГЭРБ⁵. После операции на грыже поднимать тяжести не рекомендуют 6 месяцев⁶.

Чем недостаточность кардии отличается от ахалазии кардии?

При ахалазии нижний пищеводный сфинктер плохо расслабляется при глотании, а сокращения пищевода нарушены, поэтому пища с трудом проходит в желудок². При недостаточности кардии проблема обратная: содержимое желудка забрасывается в пищевод. Лечат эти состояния по-разному, и перед антирефлюксной операцией ахалазию обязательно исключают с помощью манометрии⁵.