Операция при ГЭРБ: когда нужна, какие бывают и как проходит восстановление

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) содержимое желудка забрасывается в пищевод, болезнь хроническая. Главные симптомы: изжога и регургитация, то есть заброс кислого содержимого в рот¹. Основное лечение: изменение образа жизни и ингибиторы протонной помпы (ИПП), лекарства, которые снижают выработку кислоты¹.

Операция при рефлюксе нужна немногим. По оценке обзора 2024 года, хирургическое лечение получают около 0,1% пациентов с ГЭРБ в мире⁵.

Нарастающее затруднение глотания и необъяснимое похудение требуют быстрого обращения к врачу³. При рвоте кровью или чёрном дёгтеобразном стуле нужна неотложная помощь¹⁹.

Делают ли операцию при ГЭРБ и кому она показана?

Да, антирефлюксную операцию делают, но только когда рефлюкс доказан обследованием. Российские рекомендации выделяют две ситуации: осложнённое течение болезни и невозможность получать лекарственное лечение¹.

К осложнённому течению рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) 2024 года относят¹:

• повторные кровотечения;
• пептическую стриктуру, то есть рубцовое сужение пищевода;
• частые аспирационные пневмонии, когда содержимое желудка попадает в дыхательные пути.

В рекомендациях РГА в этом списке есть и пищевод Баррета с дисплазией высокой степени¹. Такую дисплазию лечат отдельно, в специализированном центре: изменённую слизистую удаляют эндоскопически, а антирефлюксная операция это лечение не заменяет¹⁵.

При неосложнённой ГЭРБ хирургическое лечение рассматривают, если человек по объективным или субъективным причинам не может получать консервативную терапию¹. Сюда относят непереносимость ИПП⁶ и нежелание принимать их годами^{3, 7}.

Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) считает операцию вариантом долгосрочного лечения при объективно подтверждённой ГЭРБ. Больше всего пользы ожидают от операции при рефлюкс-эзофагите тяжёлой степени (C или D по Лос-Анджелесской классификации), крупной грыже пищеводного отверстия диафрагмы и стойких симптомах³. Хирургическое общество SAGES условно рекомендует взрослым с хронической ГЭРБ, в том числе устойчивой к лекарствам, операцию, а не лекарственное лечение⁴.

Лучше всего операция помогает тем, кому помогают и ИПП. Если таблетки не действуют или симптомы внепищеводные, например кашель, эффект операции ниже¹. В исследовании, которое приводит ACG, из 366 человек с изжогой на фоне ИПП только у 78 (21%) подтвердили изжогу, связанную с рефлюксом и сохранявшуюся несмотря на правильное лечение³. О том, почему перестаёт работать клапан между пищеводом и желудком: статья о недостаточности кардии.

Какие обследования нужны перед операцией?

Перед операцией нужны ЭГДС, суточная pH‑импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения. Последние два исследования РГА называет «золотым стандартом» обследования при решении вопроса об операции¹.

1. ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Врач осматривает пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку через гибкий эндоскоп и видит эзофагит, пищевод Баррета, грыжу. ACG советует делать её после отмены ИПП, в идеале на 2–4 недели: при приёме лекарств эрозии заживают, и их легко пропустить³.
2. Суточная pH‑импедансометрия. Тонкий зонд через нос вводят в пищевод на сутки. Он регистрирует кислые и некислые забросы и показывает, связаны ли с ними симптомы². Если результат нормальный, от операции рекомендуют воздержаться². Если диагноз раньше не был подтверждён, ACG советует проводить мониторинг после отмены ИПП на 7 дней. Если ГЭРБ уже доказана, а симптомы сохраняются на двойной дозе ИПП, исследование проводят на фоне лечения³.
3. Манометрия высокого разрешения. Зонд с датчиками измеряет давление и сокращения пищевода. Она исключает ахалазию кардии, болезнь, при которой нижний сфинктер пищевода не расслабляется, и отсутствие сокращений пищевода³. Тест быстрых глотков помогает предсказать дисфагию после операции¹. При гиперконтрактильном пищеводе операция не показана¹.

Рентген с барием для диагностики ГЭРБ сам по себе не используют^{1, 3}, но его могут назначить вместе с анализами крови⁷. Сроки отмены лекарств назначает врач.

Какие бывают антирефлюксные операции?

Основная операция: лапароскопическая фундопликация, при которой из верхней части желудка формируют манжету вокруг конца пищевода. Альтернативы: магнитный сфинктер LINX, эндоскопические процедуры TIF и Stretta и новые импланты^{3, 5}. При ГЭРБ и выраженном ожирении отдельно обсуждают желудочное шунтирование по Ру¹⁰.

Фундопликация по Ниссену и по Тупе

Хирург ушивает грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, если она есть, затем оборачивает верхнюю часть желудка вокруг пищевода и фиксирует швами. Манжета повышает давление в конце пищевода и мешает забросу⁷. Фундопликацию по Ниссену ACG называет «золотым стандартом» антирефлюксных операций³.

При операции по Ниссену манжета полная, при операции по Тупе частичная, задняя^{3, 8}. Частичная манжета по эффекту сопоставима с полной и реже вызывает дисфагию, вздутие и невозможность отрыгнуть. Рефлюкс после неё может возвращаться чаще³. SAGES оставляет выбор между полной и частичной манжетой хирургу и пациенту⁴, РГА советует частичную фундопликацию при слабой моторике пищевода по данным манометрии¹. Подробнее в статье о фундопликации по Ниссену.

Фундопликацию выполняют и с помощью робота. В московском исследовании 512 пациентов результаты роботического и обычного лапароскопического доступа оказались сопоставимы, робот дал преимущество в удобстве для хирурга⁶.

Магнитный сфинктер LINX

Система LINX состоит из кольца титановых бусин с магнитными сердечниками. Его лапароскопически устанавливают вокруг нижней части пищевода, чтобы поддержать нижний пищеводный сфинктер (НПС), мышечный клапан между пищеводом и желудком³.

ACG рекомендует рассматривать LINX как альтернативу фундопликации у пациентов с регургитацией, которой не помогают лекарства³. В раннем исследовании на 100 пациентах дисфагия сразу после операции была у 68%, через год у 11%, через три года у 4%. Через пять лет 85% не принимали ИПП, и у всех сохранялась способность к отрыжке и рвоте³. Эрозия кольца в стенку пищевода по данным о 9453 имплантах встречалась в 0,3% случаев за 4 года³. МРТ с этим имплантом ограничена: допустимая мощность аппарата зависит от модели кольца и указана в карточке импланта³.

Эндоскопические методы: TIF и Stretta

Эндоскопические процедуры выполняют через рот, без разрезов на животе⁹.

TIF (трансоральная безразрезная фундопликация). Через рот вводят устройство с эндоскопом, складывают стенку желудка и фиксируют её полипропиленовыми креплениями, формируя манжету около 270°⁹. ACG допускает TIF для тех, кто не хочет операции, если нет тяжёлого эзофагита (C или D) и грыжи больше 2 см³. Серьёзные осложнения (перфорация, кровотечение) по метаанализу были у 2,4%, долгосрочная польза не доказана³. При грыже больше 2 см применяют комбинированный вариант cTIF: сначала лапароскопически ушивают грыжу, потом выполняют TIF⁹.

Stretta. Через рот в пищевод вводят катетер и воздействуют радиочастотной энергией на зону НПС⁹. Оценки эффективности расходятся. ACG не рекомендует Stretta как замену лекарствам или операции из-за противоречивых данных³. Консенсус SAGES 2023 года пришёл к выводу, что у пациентов, которые хотят избежать операции, Stretta и TIF дают лучшие результаты, чем одни ИПП¹⁰. Плохие кандидаты: люди с грыжей больше 2 см и тяжёлым эзофагитом⁹.

Новые устройства

Разрабатываются импланты без манжеты вокруг пищевода. Пример: RefluxStop, силиконовое устройство, которое лапароскопически погружают в стенку дна желудка. Оно восстанавливает угол Гиса и удерживает НПС в брюшной полости, не сдавливая пищевод⁵. В исследование включили 50 пациентов. Через год средний балл опросника GERD-HRQL снизился на 86%, новой дисфагии не появилось ни у кого, а нормальный pH при мониторинге через полгода был у 98%⁵. В 2025 году опубликованы пятилетние результаты: наблюдение завершили 44 из 50 участников. Исследование шло без контрольной группы, его финансировал производитель¹⁶. Анатомию для врачей разбираем в статье «Угол Гиса и НПС».

Краткий обзор методов

Цифры в таблице взяты из разных исследований с разными сроками и показателями, поэтому напрямую сравнивать методы по ним нельзя.

Как проходит операция при ГЭРБ?

Лапароскопическую операцию делают под общим наркозом через 3–5 небольших проколов на животе: через один вводят камеру, через другие инструменты⁷. При осложнениях хирург может перейти на открытую операцию⁷.

Этапы:

1. Если есть грыжа, хирург сшивает края расширенного отверстия в диафрагме, иногда укрепляет его сеткой⁷.
2. Формирует манжету из верхней части желудка и фиксирует её швами⁷.

Длительность зависит от объёма: медиана 64 минуты в датском исследовании¹¹, 90 минут при лапароскопии и 120 минут с роботом в московском⁶. По справочнику MedlinePlus, операция чаще длится 2–3 часа⁷.

Сколько лежать в больнице и как идёт восстановление?

После лапароскопической операции большинство пациентов выписывают через 1–3 дня⁷. На работу обычно выходят через 2–3 недели, к привычной активности возвращаются через 4–6 недель^{7, 12}.

Медиана госпитализации в датской клинике составила 1 день¹¹, в московской больнице 3 дня⁶. Первые 6–8 недель при глотании может ощущаться стеснение из-за отёка, бывает вздутие¹². Поднимать больше 4,5 кг нельзя, пока хирург не разрешит¹².

Питание после фундопликации

Питание расширяют поэтапно: от жидкостей к жидкой и мягкой пище, потом к твёрдой. Сроки каждого этапа хирург указывает в выписке, и в разных клиниках они различаются от нескольких дней до нескольких недель^{12, 17}. Общие советы из справочника Национальной медицинской библиотеки США¹²:

• пить маленькими глотками, порциями около 237 мл;
• без газированных и холодных напитков, без трубочки;
• какие таблетки можно измельчать, решает врач: часть лекарств, например кишечнорастворимые и с медленным высвобождением, измельчать нельзя¹⁸;
• на твёрдой пище тщательно жевать, избегать продуктов, которые слипаются комом (рис, хлеб), есть понемногу несколько раз в день.

К твёрдой пище привыкают несколько недель⁷. После LINX подход другой: в раннем периоде советуют есть твёрдую пищу каждые 1–2 часа, чтобы вокруг кольца не сформировалась жёсткая рубцовая капсула⁵.

Когда связаться с хирургом

Поводы по справочнику MedlinePlus¹²:

• температура 38,3 °C и выше;
• раны кровоточат, краснеют или из них есть выделения;
• живот вздулся или болит;
• тошнота или рвота дольше суток;
• не удаётся проглотить жидкость или еду: в этом случае звоните хирургу сразу, не дожидаясь осмотра;
• трудности глотания, которые мешают есть или не проходят через 2–3 недели;
• одышка или кашель, который не проходит.

Какие побочные эффекты бывают после операции?

Самые частые последствия фундопликации: дисфагия (затруднённое глотание), газовое вздутие, невозможность отрыгнуть и метеоризм. Часть пациентов через годы снова принимает ИПП или нуждается в повторной операции^{3, 8}.

• По метаанализу рандомизированных исследований, через год после фундопликации по Ниссену дисфагия была у 27% пациентов, невозможность отрыгнуть у 31%, газовое вздутие у 18%, метеоризм у 25%; после частичной фундопликации эти жалобы бывают реже⁸.
• У большинства дисфагия проходит в первые 3 месяца, а вздутие постепенно уменьшается⁷.
• После операции по Ниссену дисфагия и газовые симптомы встречаются чаще, чем после операции по Тупе⁸.
• В шведском регистре лапароскопических антирефлюксных операций (2655 пациентов, полную и частичную манжету регистр не разделял) осложнения в первые 30 дней были у 4,1%. Рецидив отметили у 17,7% при медиане наблюдения 5,6 года: эти люди больше полугода принимали лекарства или перенесли повторную операцию^{3, 20}.
• Повторная операция нужна 5–8% пациентов⁸, в датском исследовании таких было 9%¹¹. Причины: возврат рефлюкса, дисфагия, смещение манжеты, новая грыжа⁸.

Приём ИПП после операции не всегда означает рецидив. У 68% пациентов, которые после операции принимали кислотоснижающие препараты из-за изжоги, pH‑метрия была нормальной².

Довольны ли пациенты операцией?

Большинство довольны, но не все. В датском исследовании с медианой наблюдения 4,8 года 70% пациентов согласились бы на операцию снова¹¹.

Вместо отдельных отзывов об операции при ГЭРБ надёжнее смотреть на опросы в исследованиях. В датской работе анкету заполнили 164 пациента¹¹:

• ежедневная изжога была у 90% до операции и у 32% после;
• ежедневная регургитация у 70% до и у 29% после;
• своим состоянием довольны 50%, нейтрально оценили 25%, недовольны 25%;
• не уверены, что выбрали бы операцию снова, 26%, отказались бы 4%.

Подробный пересказ этой работы: «Долгосрочные результаты антирефлюксной хирургии». В других исследованиях, на которые ссылаются авторы, довольны 71–90% пациентов, а повторили бы операцию 79–88%¹¹. По метаанализу, который приводит ACG, оперированные пациенты были довольны лечением чаще, чем получавшие лекарства, на коротком и среднем сроке³.

Сколько стоит операция при ГЭРБ и можно ли сделать её по ОМС?

Цена операции при ГЭРБ в платной клинике зависит от метода, клиники и объёма вмешательства. Про бесплатную операцию по ОМС или квоту на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) спросите лечащего врача.

В программе госгарантий на 2026 год в перечень ВМП, включённых в базовую программу ОМС, входят реконструктивно-пластические органосохраняющие операции с применением робототехники при ГЭРБ (группа 84). Норматив финансовых затрат на одну такую операцию составляет 422 517 рублей¹³. Доступна ли она в вашем регионе и подходите ли вы по показаниям, уточняйте у врача.

Что такое «Рефлюкс Контроль»?

АО «Технодело» разрабатывает «Рефлюкс Контроль», устройство для хирургического лечения ГЭРБ. Сейчас оно у пациентов не применяется¹⁴.

По замыслу разработчика, это сферический имплант из медицинского силикона диаметром 24,5 мм. Его планируется устанавливать лапароскопически: сферу погружают в стенку дна желудка, чтобы восстановить угол Гиса и удерживать НПС под диафрагмой без манжеты вокруг пищевода¹⁴. Доклинические испытания, по данным компании, завершены; клинические испытания запланированы на 2028–2029 годы, регистрация медицинского изделия на 2030 год¹⁴. Частота дисфагии и других осложнений у пациентов не установлена: клинических данных для сравнения с существующими операциями пока нет. Подробнее на странице «Рефлюкс Контроль».

Частые вопросы

Можно ли после операции отказаться от таблеток?

У многих получается. В шведском регистре более 80% пациентов не вернулись к постоянному приёму антирефлюксных препаратов³. В датском исследовании через 5 лет без ИПП были 47% пациентов, а 44% принимали их длительно¹¹.

Сохраняется ли после фундопликации способность к отрыжке и рвоте?

Через год после фундопликации по Ниссену не могут отрыгнуть около 31% пациентов⁸. После частичной фундопликации такие жалобы реже, чем после полной³. В исследовании LINX через 5 лет способность к отрыжке и рвоте сохранялась у всех пациентов³.

Сколько длится восстановление?

На работу обычно выходят через 2–3 недели, к обычной нагрузке возвращаются через 4–6 недель^{7, 12}.

Что делать, если изжога вернулась после операции?

Обратиться к врачу. РГА рекомендует в такой ситуации pH‑импедансометрию: она покажет, связаны ли симптомы с рефлюксом². После повторной лапароскопической фундопликации симптомы улучшаются у 78,5% пациентов⁸.

Поможет ли операция от кашля и осиплости?

Хуже, чем от изжоги¹. По данным, собранным ACG, такие симптомы улучшались в разных работах у 15–95% пациентов³.