Пищевод Барретта: что это простыми словами, симптомы, лечение и наблюдение

Что такое пищевод Барретта простыми словами?

Пищевод Барретта (в русских документах встречается написание «Баррета») означает, что в нижней части пищевода его обычная выстилка сменилась другой. В норме пищевод изнутри покрыт многослойным плоским эпителием. При пищеводе Барретта на его месте растёт цилиндрический эпителий, похожий на желудочный или кишечный^{1, 3}.

Замену одной ткани на другую врачи называют метаплазией. Поэтому в заключениях пишут «метаплазия пищевода» или «цилиндроклеточная метаплазия».

Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА) и Американская коллегия гастроэнтерологии (ACG) ставят диагноз, когда выполнены два условия^{1, 3}:

• участок метаплазии заходит в пищевод на 1 см и больше;
• в биопсии нашли кишечную метаплазию.

РГА относит пищевод Барретта к факультативным предраковым состояниям¹. Это значит, что рак при нём возможен, но не обязателен. По ACG, пищевод Барретта служит единственным известным предшественником аденокарциномы пищевода, то есть рака из железистых клеток³.

Кишечная и желудочная метаплазия: в чём разница?

В изменённом участке встречаются клетки трёх типов: два желудочных (кардиальный и фундальный) и кишечный с бокаловидными клетками^{1, 3}.

Исследования желудочной метаплазии дают разные результаты. В регистре Северной Ирландии, где наблюдали 8 522 пациента, рак пищевода при кишечной метаплазии в первой биопсии возникал у 0,23% в год, а без неё у 0,04%¹². В британском исследовании 688 пациентов он оказался близким: 0,37% и 0,30% в год³. Британское общество гастроэнтерологов ставит диагноз и без кишечной метаплазии³.

Если в биопсии нашли только желудочную метаплазию, а участок длинный, врач может повторить биопсию. Бокаловидные клетки разбросаны пятнами, и чем больше взято кусочков, тем чаще их находят³.

Почему появляется пищевод Барретта?

Главная причина: многолетний заброс кислоты и желчи из желудка в пищевод, то есть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)¹. Под их действием стволовые клетки пищевода начинают давать цилиндрический эпителий, который устойчивее к кислоте¹.

Пищевод Барретта находят у 5–12% людей с хроническими симптомами ГЭРБ³. Экспертный совет РГА в 2026 году назвал цифру около 7%².

Риск выше, если^{1, 2, 3}:

• вы мужчина: среди пациентов с пищеводом Барретта 67% мужчин³;
• вам больше 50 лет;
• изжога беспокоит часто и много лет;
• вы курите;
• у вас ожирение, особенно абдоминальное, то есть жир на животе;
• у близких родственников был пищевод Барретта или рак пищевода;
• есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы¹.

О причинах рефлюкса читайте в статье про недостаточность кардии.

Какие симптомы у пищевода Барретта?

Собственных симптомов у пищевода Барретта нет. По рекомендациям РГА, жалобы у таких пациентов те же, что при ГЭРБ. Специфических симптомов пищевода Барретта нет¹.

Беспокоить могут¹:

• изжога;
• отрыжка кислым, или регургитация;
• боль за грудиной.

Почти у половины пациентов, у 40–45%, жалоб нет совсем¹. Поэтому пищевод Барретта находят на гастроскопии, а не по самочувствию.

Как ставят диагноз?

Диагноз ставят по ЭГДС с биопсией. ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия, или гастроскопия) позволяет осмотреть пищевод изнутри и взять кусочки ткани. Рентген поставить диагноз не может¹.

Как берут биопсию: Сиэтлский протокол

Сначала врач берёт ткань из всех заметных участков: бугорков, язв, неровностей. Затем берёт по четыре кусочка по кругу через каждые 2 см изменённого участка. Такая схема называется Сиэтлским протоколом^{3, 4}. Если раньше нашли дисплазию низкой степени, кусочки берут через каждый 1 см³.

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE) советует осматривать каждый сантиметр участка не меньше минуты⁴. Если на ЭГДС нашли рефлюкс-эзофагит, врач назначает лечение и повторную ЭГДС через 8–12 недель, чтобы оценить слизистую после заживления: воспаление мешает оценить клетки^{1, 3}. Подозрительный участок при этом обследуют сразу, его биопсию из-за воспаления не откладывают¹.

Пражская классификация C&M

Длину участка описывают по Пражской классификации двумя буквами^{1, 3}:

• C (circumferential): на сколько сантиметров метаплазия поднимается сплошным кольцом;
• M (maximum): на сколько сантиметров заходит самый длинный её «язычок».

Запись C3M5 означает: кольцо высотой 3 см и язычок до 5 см. C0M3 означает: кольца нет, есть язычок на 3 см¹.

Что значит запись в заключении?

Код по МКБ-10

В МКБ-10 пищевод Барретта кодируют как K22.7^{7, 11}. Язву Барретта кодируют отдельно, K22.1⁷.

Какие бывают степени дисплазии?

Дисплазией называют изменения клеток, которые предшествуют раку. В заключении биопсии пишут одно из четырёх: дисплазии нет, дисплазия неопределённая, дисплазия низкой степени или высокой степени^{1, 3}. «Неопределённая» значит, что по образцу нельзя уверенно отличить дисплазию от изменений из-за воспаления. Это не отдельная стадия болезни, а неясный результат, который нужно перепроверить³.

Диагноз дисплазии любой степени должен подтвердить второй патолог с опытом в болезнях пищеварения^{3, 4}. Это важно для вас: в голландском исследовании 293 пациентов после пересмотра стёкол экспертами дисплазия низкой степени подтвердилась только у 27%³.

Какой риск рака при пищеводе Барретта?

Без дисплазии риск низкий, с дисплазией он растёт. Цифры ниже показывают долю людей, у которых за год появляется рак или дисплазия высокой степени. Риск 0,1% в год означает одного человека из тысячи за год.

Цифры получены в разных исследованиях, складывать их нельзя. Для дисплазии высокой степени это метаанализ четырёх работ, где 236 пациентов наблюдали без лечения⁵.

Как часто делать контрольную ЭГДС?

Интервал зависит от длины участка и от дисплазии. Ниже рекомендации ESGE 2023 года и ACG 2022 года.

Если повторная биопсия снова показывает неопределённую дисплазию, ACG советует ЭГДС раз в год³. ESGE в этом случае возвращает пациента к графику для пищевода Барретта без дисплазии⁴. Схему выбирает врач после пересмотра биопсии экспертом.

Эксперты Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA) в 2025 году в большинстве советуют при Барретте без дисплазии ЭГДС раз в 3 года, а при участке короче 3 см допускают раз в 5 лет⁸. РГА в рекомендациях 2014 года предлагала каждые 3 года, а при дисплазии высокой степени повтор в течение 3 месяцев и направление в онкологический центр¹.

В России пациентов с кодом K22.7 ставят на пожизненное диспансерное наблюдение: приём врача не реже раза в год, при дисплазии или аденокарциноме консультация онколога¹¹.

ESGE допускает прекратить наблюдение после 75 лет или если ожидаемая продолжительность жизни меньше 5 лет⁴.

Как лечат пищевод Барретта?

Лечение зависит от находки. Без дисплазии лечат рефлюкс и наблюдают^{3, 8}. При подтверждённой дисплазии изменённую ткань убирают через эндоскоп^{3, 4}.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

ACG предлагает пациентам с пищеводом Барретта без аллергии и других противопоказаний к ИПП принимать их хотя бы раз в день³. ИПП снижают выработку кислоты и уменьшают её повреждающее действие, но сам заброс содержимого желудка остаётся⁹. В метаанализе наблюдательных исследований приём ИПП был связан со снижением риска дисплазии высокой степени или рака на 71%, хотя другой метаанализ пользы не показал³. Экспертный совет РГА называет длительный приём ИПП стандартом профилактики². О лечении рефлюкса подробнее в статье про клинические рекомендации при ГЭРБ.

Обратно метаплазия от таблеток обычно не уходит даже на высоких дозах¹. Совет добавить аспирин ACG не даёт: данных не хватило³.

Эндоскопическое лечение при дисплазии

Порядок зависит от того, что нашли на ЭГДС^{3, 4}.

1. Резекция. Если виден подозрительный участок, его срезают через эндоскоп и отправляют на исследование. Это одновременно лечение и точный диагноз: после резекции тактика меняется у 30–40% пациентов³.
2. Абляция. Оставшуюся метаплазию разрушают. При подтверждённой дисплазии без видимых участков сразу проводят абляцию⁴. Больше всего данных у радиочастотной абляции³: изменённые клетки уничтожают нагреванием⁹. Если продолжать ИПП, на этом месте вырастает обычный плоский эпителий¹.

Кому предлагают такое лечение:

• при дисплазии высокой степени и раннем раке в пределах слизистой ACG рекомендует эндоскопическое лечение вместо удаления пищевода³. Риск метастазов в лимфоузлы здесь 0% при дисплазии высокой степени и до 2% при раке в слизистой³;
• при дисплазии низкой степени ACG предлагает лечение, но наблюдение тоже допустимо³. ESGE советует абляцию, если дисплазию подтвердили на двух разных эндоскопиях⁴.

Чаще всего хватает трёх процедур³. Осложнения, по метаанализу 9 200 пациентов, бывают у 8,8%: сужение пищевода у 5,6%, кровотечение у 1%, перфорация у 0,6%³. Лечиться лучше в центре, где таких пациентов много³.

После лечения наблюдение продолжают: кишечная метаплазия возвращается у 8,6–10,5% пациентов в год³. Когда лечение успешно завершено, ESGE советует контрольные ЭГДС при исходной дисплазии высокой степени через 1, 2, 3, 4, 5, 7 и 10 лет, при низкой через 1, 3 и 5 лет. Сроки считают от последней лечебной процедуры⁴.

После удаления опухоли патолог оценивает, насколько глубоко она проросла, степень её дифференцировки, края резекции и есть ли опухолевые клетки в сосудах. При признаках высокого риска, даже если видимую опухоль уже удалили, консилиум обсуждает дальнейшее лечение, в том числе операцию на пищеводе^{1, 4}.

Антирефлюксная операция

Антирефлюксная операция хорошо убирает рефлюкс, но защитой от рака её не считают. ACG признаёт, что такие операции уменьшают число эпизодов рефлюкса, заживляют эзофагит и снимают симптомы³. При этом ACG не рекомендует оперировать пациентов с пищеводом Барретта ради профилактики рака: убедительных данных, что после операции рак развивается реже, нет³. AGA в 2025 году и экспертный совет РГА в 2026 году для профилактики прогрессирования ставят ежедневный приём ИПП выше операции^{2, 8}.

По РГА, фундопликация не укорачивает участок метаплазии¹. Антирефлюксную операцию обсуждают при объективно подтверждённой ГЭРБ с учётом симптомов, эзофагита и грыжи. Перед ней проверяют, связаны ли сохраняющиеся жалобы с рефлюксом, и делают манометрию пищевода, чтобы исключить ахалазию и тяжёлые нарушения его сокращений⁶. Подробнее в статьях про операцию при ГЭРБ и фундопликацию по Ниссену.

АО «Технодело» создаёт устройство для хирургического лечения ГЭРБ «Рефлюкс Контроль»: оно разрабатывается, у пациентов не применяется.

Какая диета нужна при пищеводе Барретта?

Доказанной «противораковой» диеты при пищеводе Барретта нет. В руководстве ACG по пищеводу Барретта раздела о питании нет вовсе³, а американский институт NIDDK говорит о питании только как о способе держать под контролем ГЭРБ¹⁰.

ACG при ГЭРБ советует⁶:

• снизить вес при избыточной массе тела;
• не есть за 2–3 часа до сна;
• отказаться от курения;
• исключить продукты, после которых у вас появляется изжога;
• приподнять изголовье кровати, если рефлюкс беспокоит ночью.

Чаще всего изжогу вызывают кислые продукты вроде цитрусовых и томатов, алкоголь, шоколад, кофе, жирная и острая еда, мята¹⁰.

Когда нужно срочно к врачу?

Вызывайте скорую при рвоте кровью или содержимым, похожим на кофейную гущу, и при чёрном дёгтеобразном стуле¹³. Внезапная сильная боль за грудиной, особенно с одышкой, холодным потом или слабостью, тоже требует скорой помощи: не списывайте её на рефлюкс¹⁴.

Не ждите планового осмотра, если появилось хотя бы одно из этого⁶:

• стало трудно глотать или глотать всё труднее;
• вы худеете без видимой причины;
• повторяется рвота;
• есть признаки кровотечения из желудка или пищевода;
• в анализе крови нашли анемию.

При таких признаках ACG советует сделать эндоскопию как можно скорее⁶. По РГА, затруднённое глотание и боль за грудиной при раке пищевода появляются поздно¹, поэтому плановые ЭГДС проходят и без жалоб.

Частые вопросы

Пищевод Барретта уже рак?

Нет. Пищевод Барретта относят к предраковым состояниям¹. Без дисплазии рак развивается у 0,05–0,2% пациентов в год³.

Можно ли вылечить пищевод Барретта таблетками?

Полностью обычно нельзя: даже высокие дозы ИПП, как правило, не возвращают нормальную слизистую¹. ИПП снижают выработку кислоты и уменьшают её повреждающее действие, заброс при этом остаётся⁹. ACG связывает их приём со снижением риска прогрессирования³.

Нужна ли операция при пищеводе Барретта?

Антирефлюксную операцию обсуждают, если лекарства не справляются с рефлюксом¹. Ради профилактики рака ACG её не рекомендует³. Дисплазию лечат эндоскопически, резекцией и абляцией^{3, 4}.

Что такое радиочастотная абляция пищевода?

Эндоскопическая процедура, при которой изменённые клетки разрушают нагреванием⁹. Её проводят при подтверждённой дисплазии, часто после резекции видимых участков^{3, 4}.

Нужно ли обследовать родственников?

Семейный анамнез повышает риск³. ACG предлагает однократную гастроскопию людям с хронической изжогой и тремя и более факторами риска, в том числе с пищеводом Барретта или раком пищевода у родственника первой линии³.

Можно ли когда-нибудь перестать делать гастроскопию?

ESGE допускает прекратить наблюдение после 75 лет без дисплазии в прошлом или при ожидаемой продолжительности жизни меньше 5 лет^{3, 4}. Решение принимают вместе с врачом.