Угол Гиса и нижний пищеводный сфинктер: как устроен антирефлюксный барьер и почему он перестаёт работать

Материал для гастроэнтерологов, хирургов и эндоскопистов: устройство пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), причины его несостоятельности и методы оценки. Для пациентов тема изложена в статьях «Недостаточность кардии» и «Грыжа пищевода».

Из чего состоит антирефлюксный барьер

Барьер образуют три взаимозависимых механизма: нижний пищеводный сфинктер (НПС) как внутренний сфинктер, ножки диафрагмы как наружный и гастроэзофагеальный клапан у угла Гиса, где дистальная половина НПС входит в желудок под острым углом¹. Каждый механизм доминирует при своей физиологической нагрузке¹.

• НПС: зона тонически сокращённой гладкой мышцы длиной 2–3 см². Вместе с пращевидными волокнами желудка держит ПЖП закрытым и поддерживает угол Гиса, пока переход лежит под диафрагмой¹.
• Ножки диафрагмы: поперечнополосатая мышца с иннервацией от диафрагмального нерва; на вдохе и при натуживании сжимают проксимальную часть НПС¹. При кашле и натуживании давление в зоне ПЖП может достигать 150 мм рт. ст.².
• Угол Гиса и клапан Губарева: односторонний клапан, закрывается при растяжении желудка¹.
• Френоэзофагеальная связка: вместе с ножками служит анатомической опорой НПС³.
• Абдоминальный сегмент пищевода: отрезок между диафрагмой и кардией⁴. Клапан работает, только пока дистальный НПС находится в зоне внутрибрюшного давления¹.

В отечественной литературе замыкание кардии описывают тремя компонентами: клапанным, пищеводным и диафрагмальным. Клапанный компонент составляют угол Гиса, косые мышечные пучки кардии и складки Губарева⁵.

Нижний пищеводный сфинктер: где находится и как работает

Нижний пищеводный сфинктер находится на соединении пищевода с желудком и определяется как зона высокого давления³. В норме ПЖП лежит в пищеводном отверстии диафрагмы и сразу под ним, дистальная половина НПС находится в брюшной полости¹.

Положение

Пищевод проходит через отверстие, образованное правой ножкой диафрагмы, примерно на уровне Th10 и переходит в кардию обычно на уровне Th11⁴. Отдельной анатомической мышцы на месте НПС у человека нет, сфинктер выделяют по функции⁵.

Тонус и давление нижнего пищеводного сфинктера

Давление покоя НПС обычно составляет 10–30 мм рт. ст. Оно различается у здоровых людей и колеблется в течение суток под влиянием дыхания, внутрибрюшного давления, пищи и лекарств².

Тонус в основном миогенный². Это подтвердили, в частности, в экспериментах на опоссумах: блокада нервной активности тетродотоксином не устраняла давление сфинктера⁶. Тонус модулируют нейроны миэнтерального сплетения, гастрин, глюкагон и прогестерон².

Иннервация

Преганглионарные вагусные нейроны лежат в дорсальном моторном ядре: тормозные каудально, возбуждающие рострально⁶. Возбуждающие постганглионарные нейроны выделяют ацетилхолин и субстанцию P, тормозные медиаторы НПС: оксид азота (NO) и вазоактивный интестинальный пептид (ВИП)^{2, 6}. Глотательное расслабление НПС идёт по вагусному тормозному пути через миэнтеральные нейроны⁶.

Преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера

Преходящими расслаблениями НПС (ПРНПС, англ. TLESR) называют кратковременные расслабления сфинктера вне акта глотания⁷. Их запускает растяжение желудка, особенно после еды, через вагусный рефлекс с выделением NO и ВИП в НПС².

Во время ПРНПС НПС полностью расслабляется, сократительная активность ножек диафрагмы подавляется, а сокращение продольных мышц пищевода смещает ПЖП в средостение¹. Так из желудка уходит газ: при малом градиенте давления (2–4 мм рт. ст.) ПЖП раскрывается слабо и в норме пропускает газ, а не жидкость¹.

ПРНПС служат основной причиной рефлюкса у здоровых людей². При ГЭРБ меняется не столько частота ПРНПС, сколько доля расслаблений, которые сопровождаются рефлюксом: в исследовании с манометрией высокого разрешения и импедансометрией частота ПРНПС у пациентов с неэрозивной ГЭРБ и у здоровых не различалась²⁰. При эрозивном эзофагите и грыже пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) вклад ПРНПС меньше².

Угол Гиса и клапан Губарева

Угол Гиса образуют левая стенка пищевода и дно желудка, в норме он острый⁵. На его уровне лежит мышечно-слизистая складка, гастроэзофагеальный клапан, в отечественной литературе клапан Губарева (plica cardiaca)^{5, 8}.

Механизм клапана

Косые мышечные пучки кардии при сокращении заостряют кардиальную вырезку и собирают складки слизистой в розетку, а газовый пузырь желудка прижимает клапан к правой стенке пищевода⁵. Клапан закрывается, когда внутрижелудочное давление выше пищеводного, и работает только в зоне внутрибрюшного давления¹. В кадаверной модели, где функции НПС нет, Хилл обнаружил градиент давления на ПЖП и отнёс его к клапану⁸.

Продольная резекция желудка пересекает его на уровне угла Гиса. В ретроспективном исследовании (225 пациентов, суточная pH‑метрия у 60 из них) средний показатель DeMeester после операции вырос с 16,7 до 42,9, а ГЭРБ de novo развилась у 79,5% пациентов без исходной ГЭРБ¹.

Нормальные значения угла Гиса

Стандартных нормальных значений угла ПЖП при УЗИ нет, а тупой угол в педиатрических работах связывали с ГЭРБ⁹. В одноцентровом исследовании у 155 пациентов с симптомами рефлюкса медиана угла Гиса на УЗИ составила 96° при подтверждённой ГЭРБ и 85° без неё¹⁰.

Классификация Хилла

Хилл описал клапан в ретрофлексии четырьмя степенями⁸:

1. I: гребень складки плотно охватывает эндоскоп.
2. II: охват свободный, клапан периодически раскрывается.
3. III: абдоминального пищевода нет, отверстие открыто, видна вертикальная протяжённость грыжи.
4. IV: отверстие шире, при инсуффляции желудок смещается в средостение.

Степени I и II считают нормой, III и IV связаны с ГЭРБ и эрозивным эзофагитом; размер грыжи шкала не измеряет⁸.

Почему антирефлюксный барьер перестаёт работать

Барьер слабеет из-за прогрессирующей анатомической деформации и связанной с ней дисфункции, тяжесть которой идёт параллельно степени разрушения¹. Основные механизмы: гипотензивный НПС, ПРНПС с рефлюксом, ГПОД с разобщением НПС и ножек, потеря абдоминального сегмента и угла Гиса^{1, 2, 7}.

Гипотензивный НПС и недостаточность нижнего пищеводного сфинктера

Низкое давление НПС предрасполагает к рефлюксу, но рефлюкс бывает и при нормальном давлении². Стойко низкое давление (0–4 мм рт. ст.) встречается редко, в основном при склеродермии и после миотомии по поводу ахалазии, и даёт свободный рефлюкс². Низкое давление покоя НПС и неэффективная перистальтика часто сопровождают тяжёлую ГЭРБ⁷.

Частые преходящие расслабления

Эпизоды рефлюкса чаще связаны с ПРНПС, чем с одним низким давлением НПС². Их провоцирует растяжение желудка при замедленном опорожнении⁷. При ГПОД порог запуска ПРНПС снижается, ПЖП раскрывается шире и пропускает жидкость вместе с газом¹.

ГПОД и разобщение НПС и ножек диафрагмы

При скользящей ГПОД I типа ПЖП смещается выше диафрагмы⁷. При параэзофагеальной ГПОД II типа через отверстие выходит дно желудка, а ПЖП остаётся на месте; дальше речь идёт в основном о скользящей грыже. Пищеводное отверстие в норме не шире 2 см; при грыже оно расширяется, ножки расходятся и смещают НПС². Сжатие НПС и ножек перестаёт совпадать, давление ПЖП падает¹¹, френоэзофагеальная связка растягивается¹.

Последствия грыжи¹:

• ножки хуже сжимают ПЖП на вдохе, при натуживании и во время глотательного расслабления НПС;
• клапан выключается полностью;
• дыхательные колебания давления ослабляют НПС;
• грыжа работает как двухтактный насос: на выдохе заполняется из желудка, на вдохе опорожняется в пищевод.

Потеря абдоминального сегмента и угла Гиса

Когда дистальная часть НПС теряет внутрибрюшное положение, клапан выключается полностью¹. ГПОД может снижать давление НПС и приводить к исчезновению угла Гиса¹².

Морфология ПЖП по Чикагской классификации

Манометрия высокого разрешения (МВР) показывает соотношение НПС, ножек и точки инверсии дыхательного давления (RIP)¹³. Классификация v4.0 выделяет три подтипа: ножки наложены на НПС; НПС и ножки разобщены, RIP проксимальнее ножек; разобщены, RIP проксимальнее НПС¹³. Допустимы обозначения I, II, III или A, C, B по Akimoto¹³.

В v3.0 тип II описывали расстоянием 1–2 см между пиками НПС и ножек при минимальном давлении между ними выше желудочного, а тип III расстоянием больше 2 см при давлении между пиками на уровне желудочного или ниже²¹. Порог разобщения, с которого начинается грыжа, рабочая группа v4.0 не согласовала¹⁴.

Как оценивают антирефлюксный барьер

Функцию барьера оценивают МВР по Чикагской классификации v4.0, клапан осматривают эндоскопически, а диагноз ГЭРБ ставят по эндоскопии и pH‑мониторингу с критериями Лионского консенсуса 2.0^{13, 15}.

Манометрия высокого разрешения

Контрактильный интеграл ПЖП (EGJ-CI) считают за три дыхательных цикла относительно желудочного давления и выражают в мм рт. ст.·см¹⁴. Значение ниже 25 мм рт. ст.·см предлагали считать гипотензивным ПЖП, но согласия не достигли¹³. Лаборатории расходятся в нормах, и общего порога нет¹⁴.

Российские рекомендации требуют МВР и суточную pH‑импедансометрию перед решением об операции⁷. МВР исключает ахалазию и оценивает сократительный резерв пищевода; при гиперконтрактильном пищеводе и ГЭРБ с нормальной функцией ПЖП операция не показана⁷.

Лионский консенсус 2.0

Убедительные признаки ГЭРБ: эзофагит LA B, C и D, гистологически подтверждённый пищевод Барретта и пептическая стриктура¹⁵. При суточном катетерном мониторинге без ИПП диагностический критерий: суммарное время кислотной экспозиции (AET) выше 6%; при многосуточном беспроводном мониторинге этот порог должен быть превышен минимум в два дня, а AET 4–6% требует дополнительных данных¹⁵. Если ГЭРБ раньше не доказана, мониторинг проводят без антисекреторной терапии; если доказана и симптомы сохраняются, рН-импедансометрию проводят на фоне оптимизированной терапии¹⁵. Грыжа на МВР или эндоскопии, ослабленный барьер ПЖП и гипомоторика по Чикагской классификации 4.0 считаются поддерживающими данными¹⁵.

Эндоскопическая оценка клапана

Кроме шкалы Хилла⁸, American Foregut Society (AFS) предложило оценивать при выраженной инсуффляции и тракции эндоскопа длину аксиальной грыжи (L, см), диаметр отверстия (D, в диаметрах эндоскопа около 1 см) и наличие клапана (FV)^{1, 8}. Степень I соответствует интактному переходу (L0, D1, FV+). Степень II: клапана нет, аксиальной грыжи нет, диаметр отверстия 1–2 см. Степень III: аксиальная грыжа до 2 см или отверстие 2–3 см. Степень IV: грыжа больше 2 см или отверстие больше 3 см. Итоговую степень определяют по наиболее выраженному нарушению^{1, 8}.

Компоненты барьера: сводная таблица

Таблица сводит функцию каждого компонента, типичное нарушение и способ оценки.

Хирургическое восстановление барьера

Антирефлюксную операцию рассматривают при объективно подтверждённой ГЭРБ с учётом связи симптомов с рефлюксом, результатов лечения и предпочтений пациента. Изменённый угол Гиса или низкое давление НПС сами по себе показанием не служат. Перед вмешательством манометрией исключают ахалазию и отсутствие сократимости пищевода²². Операция должна убрать грыжу и вернуть абдоминальный сегмент, ушить расширенное отверстие, воссоздать клапан и ограничить раскрытие ПЖП при расслаблении¹. Методы подробно разобраны в статьях «Операция при ГЭРБ» и «Фундопликация по Ниссену».

Крурорафия и абдоминальный сегмент

Оптимальная длина внутрибрюшного пищевода после мобилизации 2–3 см, и в целом чем больше, тем лучше¹. Ушитые ножки должны плотно прилегать к пищеводу: это снижает податливость ПЖП и диаметр его раскрытия¹. Несостоятельность крурорафии считают главным механизмом рецидива рефлюкса после операции¹.

Фундопликация

Манжета из дна и кардии вокруг дистального пищевода имитирует нативный клапан¹. После фундопликации растёт среднее остаточное давление НПС и снижается частота ПРНПС; другие работы связывают эффект с укреплением клапана¹¹. В метаанализе пяти РКИ через год после фундопликации по Ниссену дисфагию отмечали 27% пациентов, невозможность отрыгнуть 31%, вздутие 18%; после передней частичной фундопликации эти жалобы были реже¹¹. Российские рекомендации допускают частичную фундопликацию при гипомоторике пищевода⁷.

Восстановление угла Гиса без манжеты

1. Реконструкция угла Гиса швами. Дно желудка подшивали к левой ножке и левой стенке пищевода до угла, близкого к нулю, сохраняя абдоминальный сегмент длиннее 4 см¹². В нерандомизированном одноцентровом исследовании через 1,5 года опросник RDQ повторно заполнили 244 из 305 пациентов после реконструкции угла Гиса. Симптоматический ответ по системе авторов составил 86,9% и достоверно не отличался от групп фундопликации (88,9–89,2%). Равноценность методов это не доказывает: распределение не было случайным, часть пациентов выбыла, объективные показатели рефлюкса после операции не сравнивали¹².
2. RefluxStop. Имплант инвагинируют в наружный карман дна желудка; операция включает крурорафию и эзофагогастропликацию на 90–120° окружности без охвата пищевода¹⁶. Устройство упирается в диафрагму и не даёт НПС смещаться в грудную клетку¹⁷. В одногрупповое исследование включили 50 пациентов, грыжи больше 3 см исключали. Пятилетнее наблюдение завершили 44, pH‑исследование выполнили 40; среднее AET снизилось с 16,35% до 1,57%. Миграций устройства не было, серьёзные нежелательные явления отмечены у пяти пациентов и разрешились, связанных с самим устройством авторы не зарегистрировали. Контрольной группы не было¹⁶. Работу финансировал производитель, сравнительное исследование ещё идёт¹⁶.

«Рефлюкс Контроль»

АО «Технодело» разрабатывает устройство «Рефлюкс Контроль». По замыслу разработчика, силиконовая сфера диаметром 24,5 мм инвагинируется в стенку дна желудка, восстанавливает угол Гиса и удерживает НПС под диафрагмой, а манжету вокруг пищевода не формирует^{18, 19}. У пациентов устройство пока не применяется: доклинические испытания завершены, клинические запланированы на 2028–2029 годы, регистрация на 2030 год¹⁹. Клиническая безопасность и эффективность устройства у пациентов не установлены.

Частые вопросы

Где находится нижний пищеводный сфинктер?

На переходе пищевода в желудок, в пищеводном отверстии диафрагмы и сразу под ним. Дистальная половина НПС в норме лежит в брюшной полости^{1, 3}.

Почему нижний пищеводный сфинктер не смыкается?

Из-за низкого давления покоя, ПРНПС с рефлюксом или скользящей ГПОД, при которой сфинктер уходит в средостение и теряет поддержку ножек и клапана^{1, 2, 7}.

Какое давление нижнего пищеводного сфинктера считается нормальным?

Давление покоя обычно 10–30 мм рт. ст. с суточными колебаниями². Общего порога для EGJ-CI нет¹⁴.

Чем преходящие расслабления НПС отличаются от расслабления при глотании?

Глотательное расслабление входит в программу глотательного торможения⁶. ПРНПС возникают без глотка, в ответ на растяжение желудка, и сопровождаются торможением ножек диафрагмы^{1, 2}.

Можно ли восстановить угол Гиса?

Да. Фундопликация воссоздаёт клапан манжетой¹, без манжеты угол восстанавливают швами¹² или имплантом в стенке дна желудка^{16, 17}. Разрабатываемый «Рефлюкс Контроль», по описанию компании, тоже восстанавливает угол Гиса без манжеты; у пациентов он пока не применялся^{18, 19}.

Чем недостаточность НПС отличается от грыжи пищеводного отверстия диафрагмы?

Недостаточность НПС описывает функцию, ГПОД описывает анатомию; при скользящей грыже это проксимальное смещение ПЖП⁷. Грыжа снижает давление НПС и учащает ПРНПС, поэтому они часто сочетаются^{1, 7, 11}.