Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, лечение и операция

Что такое грыжа пищеводного отверстия диафрагмы?

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, сокращённо ГПОД, возникает, когда отверстие в диафрагме для пищевода растягивается. Через него в грудь уходят нижний отдел пищевода, вход в желудок и верх желудка, а бывает, что и другие органы¹.

Диафрагма разделяет грудную и брюшную полость, а пищевод попадает к желудку через отверстие в ней. У здорового человека примерно 2 см пищевода находятся уже под диафрагмой. Скользящая грыжа поднимает место перехода пищевода в желудок выше неё. При грыже II типа этот переход остаётся внизу, зато рядом с пищеводом в грудь выходит верхняя часть желудка².

В разговоре её называют короче: «грыжа пищевода» или «грыжа диафрагмы пищевода». Российские клинические рекомендации оценивают её распространённость примерно в 5% взрослых. У половины из них грыжа ничем себя не выдаёт, и о ней не знают¹.

Какие бывают грыжи пищевода?

Грыжи делят на скользящие и параэзофагеальные, а международная классификация выделяет четыре типа¹.

При скользящей грыже вход в желудок поднимается выше диафрагмы и при смене положения тела может возвращаться обратно¹. При параэзофагеальной, то есть околопищеводной, грыже вход в желудок остаётся на месте, а рядом с пищеводом в грудь выходит дно желудка, его верхняя часть¹.

Типы II, III и IV вместе называют параэзофагеальными грыжами².

Почему появляется грыжа пищевода?

Обычно грыжа появляется с годами, а не с рождения: мышцы и связки вокруг пищеводного отверстия ослабевают, и оно растягивается¹. С возрастом и при лишнем весе ГПОД находят чаще³.

Российские клинические рекомендации называют такие причины¹:

• возрастное ослабление мышц диафрагмы, а у молодых малоподвижный образ жизни;
• врождённая слабость соединительной ткани: у таких людей ГПОД часто сочетается с другими грыжами, плоскостопием, варикозом вен ног и геморроем;
• большая прибавка или резкая потеря веса, которые растягивают связку между пищеводом и диафрагмой;
• повышенное давление в брюшной полости, которое выталкивает желудок вверх;
• операции на желудке и диафрагме, закрытая травма живота, врождённый короткий пищевод.

Какие симптомы у грыжи пищевода?

Небольшая грыжа часто ничего не вызывает. Если жалобы есть, чаще всего это жгучая боль в верхней части живота или за грудиной и изжога¹.

Боль появляется через некоторое время после еды, лёжа, при наклонах и нагрузке. Она может отдавать в область сердца, лопатку, левое плечо или шею¹. Ещё бывают¹:

• срыгивание: содержимое желудка внезапно поднимается до глотки, отсюда кашель, першение и осиплость;
• отрыжка;
• затруднённое глотание (дисфагия): из-за самой грыжи оно бывает редко, поэтому этот симптом всегда требует обследования^{1, 13};
• одышка лёжа и боль, похожая на стенокардию;
• анемия из-за кровотечений из эрозий и язв пищевода или желудка.

При параэзофагеальных и смешанных грыжах сильнее беспокоят срыгивание съеденной пищей, боль после еды, сдавление за грудиной и проблемы с дыханием¹.

Как грыжа связана с ГЭРБ

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) заброс содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие симптомы или осложнения. Видимые повреждения слизистой есть не у всех: нормальная ЭГДС не исключает ГЭРБ^{4, 13}. Место перехода пищевода в желудок в норме работает как барьер против рефлюкса. Грыжа смещает его вверх, и барьер слабеет⁴. Скользящую грыжу находят у 50–94% пациентов с ГЭРБ².

Как устроен этот клапан, рассказано в статьях о недостаточности кардии и угле Гиса.

Когда срочно к врачу

Параэзофагеальная грыжа может ущемиться или перекрутиться. Признаки: внезапная сильная боль в груди или животе, рвота, невозможность проглотить пищу⁵, кровь в рвоте¹. В такой ситуации вызывайте скорую: ущемлённую грыжу оперируют экстренно¹.

Скорую вызывают и при новой или необычной боли за грудиной, особенно с одышкой, слабостью или отдачей в руку, шею, челюсть: грыжа не исключает инфаркт¹⁴. При нарастающем затруднении глотания, похудении или анемии обратитесь к врачу без промедления¹³.

Как ставят диагноз?

Грыжу находят с помощью рентгеноскопии с барием, эзофагогастродуоденоскопии или компьютерной томографии¹.

• Рентгеноскопия с барием. Вы выпиваете контрастную взвесь, и врач на экране видит, как она проходит по пищеводу и желудку. Метод показывает размер и тип грыжи. Российские рекомендации считают его основным¹.
• ЭГДС. Через рот вводят эндоскоп и осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Её делают всем пациентам с грыжей: так находят воспаление пищевода (эзофагит), пищевод Барретта, при котором слизистую замещают клетки кишечного типа, язвы, и исключают опухоль¹.
• КТ груди и живота. Нужна при гигантских грыжах, подозрении на ущемление и в неясных случаях¹.
• Манометрия и суточная pH‑метрия. Манометрия высокого разрешения оценивает сокращения пищевода и помогает исключить ахалазию кардии и другие нарушения моторики. Суточная pH‑метрия показывает, сколько времени в пищеводе кислая среда и связаны ли симптомы с рефлюксом⁴. Их делают перед антирефлюксной операцией при грыже I типа, а при параэзофагеальных грыжах рутинно не назначают¹.

Можно ли вылечить грыжу пищевода без операции?

Нет. В российских клинических рекомендациях сказано прямо: консервативного лечения ГПОД не существует, лекарства лечат сопутствующую ГЭРБ и воспаление пищевода¹.

Скользящую грыжу без осложнений ГЭРБ оперировать не советуют¹. Чтобы меньше беспокоил рефлюкс, рекомендации по ГЭРБ предлагают похудеть при лишнем весе, бросить курить, не пить алкоголь и не ужинать поздно, а если изжога мешает ночью, поднять изголовье кровати. Кофе лучше пить реже, а шоколада, цитрусовых, острого, кислого и жирного есть меньше⁴. Ужин позже чем за три часа до сна связан с симптомами ГЭРБ⁴.

Главные лекарства при ГЭРБ: ингибиторы протонной помпы (ИПП), они снижают выработку кислоты. Принимают их за 30 минут до еды⁴. Примерно у четырёх из десяти пациентов с симптомами ГЭРБ ИПП помогают недостаточно⁴. В таком случае врач сначала проверяет, правильно ли вы принимаете препарат, затем уточняет диагноз и меняет лечение. Препарат и дозу подбирает врач.

Когда нужна операция при грыже пищевода?

Это зависит от типа. При скользящей грыже оперируют из-за ГЭРБ, при параэзофагеальной из-за самой грыжи¹.

Скользящая грыжа

При скользящей грыже российские рекомендации предлагают операцию в четырёх случаях: есть осложнения ГЭРБ; лечение не помогает 6 месяцев; после отмены лекарств симптомы возвращаются; пациент не хочет принимать таблетки годами¹. Осложнениями считают повторные кровотечения, сужения пищевода и частые аспирационные пневмонии⁴. Пищевод Барретта с дисплазией высокой степени лечат отдельно, в специализированном центре: изменённую слизистую удаляют эндоскопически, антирефлюксная операция это лечение не заменяет¹². Подробнее в статье «Операция при ГЭРБ».

Параэзофагеальная грыжа

Такие грыжи советуют оперировать планово: грыжа растёт, риск ущемления увеличивается, а экстренная операция опаснее плановой¹. В анализе 41 723 операций в США летальность после экстренных вмешательств составила 3,2%, после плановых 0,37%⁵.

Если параэзофагеальная грыжа ничего не беспокоит

Единого ответа нет. Решают индивидуально: смотрят на возраст, сопутствующие болезни и операционный риск⁵.

• Российские рекомендации допускают тактику «наблюдать и ждать» в некоторых случаях¹.
• В расчётной модели Stylopoulos и соавт. 2002 года вероятность острых симптомов, требующих экстренной операции, составила 1,1% в год. Это оценка для группы пациентов, а не индивидуальный прогноз⁶.
• Американское общество хирургов SAGES в 2024 году сочло данные недостаточными. Его эксперты допускают операцию без симптомов, если есть объективные признаки рефлюкса или микроаспирации (попадания капель желудочного содержимого в дыхательные пути) и человек достаточно здоров⁷. Одышку и плохую переносимость нагрузки без другой причины SAGES считает симптомами грыжи⁷.

Как проходит операция при грыже пищеводного отверстия диафрагмы?

Золотым стандартом считают лапароскопию¹: хирург работает через несколько проколов, глядя на изображение с видеокамеры. В России в 2023 году выполнили 4 680 плановых операций по поводу ГПОД, 85,9% из них лапароскопически¹.

Этапы операции¹:

1. Хирург бережно возвращает желудок из грудной клетки в живот.
2. Грыжевой мешок, оболочку вокруг сместившихся органов, выделяют из средостения и полностью или частично удаляют.
3. Нижнюю часть пищевода освобождают от окружающих тканей (мобилизация). Блуждающие нервы сохраняют, иначе возможны понос и вздутие.
4. Крурорафия: ножки диафрагмы, мышечные пучки вокруг отверстия, сшивают. Слишком сужать отверстие нельзя, иначе станет трудно глотать.
5. Фундопликация: из дна желудка формируют манжету вокруг пищевода. Российские рекомендации требуют её при любом типе ГПОД, SAGES тоже предлагает её при параэзофагеальных грыжах⁷. Манжета бывает полной (360°) или частичной (180° или 270°); после частичной реже бывает дисфагия. Подробнее о фундопликации по Ниссену.

Сетчатый имплант укрепляет шов на ножках диафрагмы. При параэзофагеальной грыже о нём решают индивидуально, а при расхождении ножек больше 5 см российские рекомендации советуют его ставить¹. При скользящей грыже сетку рутинно не используют¹. SAGES в 2024 году не дала рекомендации ни за, ни против сетки: данные противоречивы⁷. Среди осложнений сетки описаны дисфагия и перфорация пищевода¹.

Робот-ассистированные операции дают сопоставимые результаты¹. Разрез живота нужен в экстренных ситуациях, например при перитоните или некрозе желудка¹. У 358 пациентов из исследования Шестакова и соавт. лапароскопическая операция заняла 90 минут (медиана)⁸.

Осложнения бывают у 10–20% оперированных: кровотечение, повреждение соседних органов, инфекция, замедленное опорожнение желудка¹. В России в 2023 году после таких операций умерли 0,18% пациентов¹.

Как проходит восстановление после операции?

В день операции не едят, а ходить начинают с первых суток¹. Два месяца соблюдают щадящую диету и полгода не поднимают тяжести¹.

• В первые сутки: обезболивание, дыхательная гимнастика, медленная ходьба по палате¹.
• В исследовании Шестакова и соавт. пить начинали с первых суток, полноценное питание возобновляли на вторые, а в стационаре пациенты лежали в среднем 3,6 суток после лапароскопической и 3,8 суток после роботической операции⁸. Это не значит, что сразу можно вернуться к привычной еде: состав щадящей диеты и сроки расширения рациона определяет хирург.
• Риск, что грыжа вернётся, снижают отказ от курения и тяжёлой физической работы, а также лечение ХОБЛ (хронической обструктивной болезни лёгких) и запоров¹.
• На контрольный осмотр к хирургу приходят через 3 и 12 месяцев, потом раз в год в течение трёх лет. Рентгеноскопию с барием повторяют через 3 и 12 месяцев¹.

После фундопликации бывают затруднённое глотание, невозможность отрыгнуть и вздутие. В метаанализе через год после фундопликации по Ниссену дисфагию отмечали 27% пациентов, невозможность отрыжки 31%, вздутие 18%; после частичной фундопликации эти жалобы бывают реже⁹. В исследовании Шестакова и соавт. урчание, чувство переполнения, отрыжку воздухом и метеоризм снимали поддерживающей терапией, и через 3 месяца пациенты этих жалоб не предъявляли⁸.

Каковы результаты операции и бывают ли рецидивы?

Симптомы после операции у большинства проходят, но грыжа способна вернуться. За первые три года после лапароскопической операции рецидив возникает у 8–12% пациентов, а повторно оперировать приходится не больше чем каждого десятого из них¹.

Цифры расходятся, потому что рецидив определяют по-разному. Часто его находят только на рентгене, а человека ничего не беспокоит¹. В исследовании Oelschlager и соавт. рецидивом считали подъём желудка над диафрагмой на 2 см и больше, при этом симптомы и качество жизни в группах не различались¹⁰. Повторную операцию рекомендуют только при симптомах¹.

Какие новые методы лечения разрабатываются?

Разрабатываются устройства, которые должны удерживать вход в желудок под диафрагмой без манжеты вокруг пищевода. Одно из них, «Рефлюкс Контроль», создаёт АО «Технодело»¹¹.

По замыслу разработчика, это силиконовая сфера диаметром 24,5 мм. Её предполагается устанавливать лапароскопически в стенку дна желудка, чтобы восстановить угол Гиса и удерживать нижний пищеводный сфинктер под диафрагмой¹¹. Доклинические испытания завершены, клинические компания планирует на 2028–2029 годы, регистрацию на 2030 год¹¹. У пациентов устройство пока не применяется, его эффективность и частота осложнений не установлены, получить его сейчас нельзя¹¹. Подробнее на странице устройства.

Обзор хирургических и эндоскопических методов есть в разделе публикаций: «Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы».

Частые вопросы

Опасна ли грыжа пищевода?

Примерно у половины людей с ГПОД жалоб нет¹. Грыжа повышает риск эрозивного эзофагита, с ней часто связан пищевод Барретта, возможны кровотечения и анемия¹. Параэзофагеальная грыжа может ущемиться¹.

К какому врачу обращаться?

При новой или необычной боли за грудиной вызывайте скорую: её не списывают на грыжу¹⁴. С повторяющейся изжогой без тревожных признаков идут к терапевту или гастроэнтерологу. При подозрении на ГПОД они направляют к хирургу¹.

Нужна ли операция, если грыжу нашли случайно?

Случайно найденная скользящая грыжа без осложнений ГЭРБ сама по себе не повод для операции¹. Параэзофагеальную грыжу без симптомов обсуждают с хирургом: часть пациентов наблюдают, части предлагают операцию^{1, 7}.

Может ли грыжа вернуться после операции?

Да, в первые три года у 8–12% пациентов, но повторная операция нужна не более чем 10% из них¹. Риск снижают отказ от курения и тяжёлых нагрузок¹.

Сколько лежат в больнице?

В исследовании Шестакова и соавт. после лапароскопической операции лежали в среднем 3,6 суток, после роботической 3,8 суток⁸. Выписывают, когда пациент активен и осложнений нет¹.