ГЭРБ: клинические рекомендации, код по МКБ-10, диагностика и схема лечения

Какие клинические рекомендации по ГЭРБ действуют

Для взрослых главный российский документ сейчас один: рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА), подготовленные вместе с ещё тремя профессиональными обществами. Они опубликованы 30.10.2024: Ивашкин В.Т. и соавт., РЖГГК 2024;34(5):111–135¹. Предыдущая редакция РГА выходила в 2020 году¹.

В рубрикаторе Минздрава (cr.minzdrav.gov.ru) при подготовке материала в октябре 2026 года нашлись детские рекомендации, а карточку взрослых рекомендаций по ГЭРБ найти не удалось. Детские документы:

• рекомендации по ГЭРБ у детей (ID 402_2) утверждены в 2025 году, пересмотреть их должны до 2027 года^{4, 5};
• «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных», ID 950_1, год утверждения 2025⁶.

Плановую помощь взрослым РГА 2024 связывает со стандартом, утверждённым приказом Минздрава России № 722н от 09.11.2012¹.

Пороги pH‑мониторинга РГА 2024 берёт из Лионского консенсуса¹, его вторая редакция вышла в 2024 году².

Код ГЭРБ по МКБ-10

ГЭРБ кодируют в рубрике K21: K21.0 при эзофагите и K21.9 без эзофагита^{1, 7}.

Классификация Научного общества гастроэнтерологов России 2025 года предлагает относить к K21.9 и эзофагит степени A, а к K21.0 степени B, C и D⁸. В разделе РГА о кодировании такого деления нет¹.

В России для учёта и отчётности применяют МКБ-10, введённую с 1999 года⁹. В МКБ-11 ГЭРБ соответствует рубрика DA22¹⁰:

Соответствие построено по совпадающим включённым терминам^{7, 10}.

Определение и формы ГЭРБ

В определении РГА ГЭРБ описана как хроническая болезнь: первично страдает моторика верхних отделов пищеварительного тракта и пищеводно-желудочного перехода, и из-за этого возникает патологический рефлюкс. Забрасываться может желудочное содержимое или его смесь с дуоденальным¹.

Эрозивную форму диагностируют при рефлюкс-эзофагите на ЭГДС, неэрозивную при неизменённой слизистой и патологическом рефлюксе по данным мониторинга. Эрозивный эзофагит находят только у 30% пациентов с изжогой, не получавших лечения, и менее чем у 10% на антисекреторной терапии¹.

Лос-Анджелесская классификация

Внепищеводные проявления

По Монреальской классификации их два вида¹:

Без изжоги и регургитации они встречаются редко¹. По Лионскому консенсусу 2.0 осиплость, ком в горле, тошнота и боль в животе без типичных симптомов маловероятно связаны с рефлюксом².

Осложнения ГЭРБ: кровотечение, стриктура, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода¹.

Диагностика ГЭРБ

Диагноз ставят по жалобам и анамнезу вместе с объективными данными: эзофагитом при ЭГДС или патологическим рефлюксом при pH‑метрии и pH‑импедансометрии¹. Изжога и регургитация остаются самыми чувствительными (30–76%) и специфичными (62–96%) признаками¹.

Если жалобы типичные, а тревожных признаков нет, можно начать с пробного курса антисекреторной терапии. При других симптомах, неответе на ИПП, перед инвазивным лечением и перед многолетним приёмом ИПП нужны исследования².

Тревожные симптомы

При дисфагии, похудании, кровотечении, рвоте или анемии ЭГДС выполняют как можно раньше³. Первым исследованием ЭГДС назначают и при нескольких факторах риска пищевода Барретта³.

ЭГДС

ЭГДС РГА советует проводить каждому пациенту с симптомами ГЭРБ, если для неё нет противопоказаний¹. Что считать доказательством:

• по РГА: эзофагит C и D, пищевод Барретта, стриктура; степень B при типичных симптомах тоже служит диагностическим критерием¹;
• по Лионскому консенсусу 2.0: эзофагит B, C и D, пищевод Барретта с гистологическим подтверждением, пептическая стриктура²;
• эзофагит A находят у 5–7,5% здоровых добровольцев, для диагноза его одного мало^{1, 2}.

ЭГДС информативнее через 2–4 недели после отмены ИПП^{2, 3}. При эзофагите C и D ACG советует контрольную ЭГДС после лечения, чтобы проверить заживление и не пропустить пищевод Барретта³.

pH‑метрия и pH‑импедансометрия

Главный показатель: доля времени с pH ниже 4 в пищеводе (acid exposure time, AET)¹.

Число рефлюксов и средний ночной базальный импеданс служат дополнительными критериями: их интерпретируют вместе с AET, эндоскопической картиной и клиническими данными².

По Лионскому консенсусу 2.0 положительную связь симптомов с рефлюксом поддерживают вероятность ассоциации (SAP) больше 95% и/или индекс симптома (SI) больше 50%, с учётом того, насколько точно пациент отмечал симптомы². Импедансометрия выявляет слабокислые и слабощелочные рефлюксы и супрагастральную отрыжку¹. Руминацию по одним рефлюксным эпизодам от рефлюкса не отличить: её распознают по клинической картине, а подтверждают манометрией высокого разрешения с импедансометрией².

Исследование без ИПП:

• ГЭРБ не доказана, слизистая без эрозий или эзофагит A: суточная pH‑метрия на фоне отмены ИПП¹;
• внепищеводные симптомы без изжоги и регургитации: pH‑импедансометрия с отменой ИПП¹;
• ACG рекомендует отменять ИПП за 7 дней и не проводить мониторинг только ради диагноза при эзофагите C и D или длинном сегменте пищевода Барретта³.

Исследование на фоне ИПП:

• доказанная ГЭРБ и сохраняющиеся изжога, регургитация или некардиальная боль в груди: pH‑импедансометрия на терапии для исключения рефрактерной ГЭРБ¹;
• AET больше 6% на терапии говорит о её неэффективности¹;
• по Лионскому консенсусу AET больше 4% вместе с числом рефлюксов больше 80 на оптимизированной терапии подтверждают рефрактерную ГЭРБ, требующую смены тактики².

Манометрия высокого разрешения

Манометрия не ставит диагноз ГЭРБ, но грыжа, слабый пищеводно-желудочный переход и гипомоторика пищевода его поддерживают². У пациентов без ответа на ИПП она исключает ахалазию². РГА назначает её при некардиальной боли в груди, при неответе на ИПП и всем кандидатам на операцию¹.

Когда нужен рентген

Рентгенография пищевода с барием не подходит для диагностики самой ГЭРБ: она уступает pH‑импедансометрии в чувствительности и специфичности^{1, 3}. Исследование нужно, чтобы выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и определить её тип¹.

Дифференциальная диагностика ГЭРБ

Без эзофагита изжогу и боль за грудиной отличают от функциональных расстройств пищевода, гиперчувствительности к рефлюксу, эозинофильного эзофагита, ахалазии, параэзофагеальной грыжи, болезней сердца и лёгких¹.

Эозинофильный эзофагит находят у 1–8% пациентов с рефрактерной ГЭРБ³.

Схема лечения ГЭРБ

Первый шаг: образ жизни и ИПП. Остальные препараты добавляют под конкретный фенотип болезни, а не наугад¹.

Образ жизни

РГА рекомендует¹:

• снижать массу тела при избыточном весе;
• спать с приподнятым изголовьем при ночных симптомах;
• отказаться от курения и алкоголя;
• не ужинать поздно;
• ограничить кофе, шоколад, газированные напитки, острое, кислое, цитрусовые и жирную пищу.

ACG уточняет: не есть за 2–3 часа до сна³.

Ингибиторы протонной помпы

ИПП остаются основными препаратами и при симптомах, и при эрозивном эзофагите. По метаанализам, отдельные ИПП по эффективности почти не различаются¹.

• Приём. За 30 минут до еды¹. ACG указывает 30–60 минут до еды, при двукратном приёме перед завтраком и ужином; декслансопразол принимают независимо от еды³.
• Стандартные дозы по РГА приведены в таблице ниже¹.
• Эзофагит A. 4 недели стандартной дозы, желательно с контрольной ЭГДС¹.
• Множественные эрозии и осложнения. Не менее 8 недель; при тяжёлом эзофагите курс продлевают до 12 недель¹.
• Оптимизация. Адекватная доза с повышением до двойной и/или смена ИПП¹. Около 40% пациентов с симптомами ГЭРБ не получают от ИПП достаточного эффекта¹.
• Поддерживающая терапия. При эзофагите B, C, D и хорошем ответе дозу снижают и переходят на поддерживающий режим¹. Длительный приём показан при тяжёлом эзофагите и пищеводе Барретта¹. При C и D ACG рекомендует бессрочную поддерживающую терапию или операцию; доза при этом минимальная эффективная³.
• НЭРБ. Возможен режим «по требованию»¹.

Нежелательные эффекты ИПП редки, меньше 2%¹. В РКИ с 17 598 участниками со стабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями за медиану наблюдения около 3 лет статистически значимое различие с плацебо нашли только по кишечным инфекциям: 1,4% на пантопразоле против 1,0%^{1, 14}.

Калий-конкурентные блокаторы

РГА 2024 относит калий-конкурентные блокаторы к перспективным препаратам и указывает, что в РФ они не зарегистрированы¹. Это требует поправки: вонопразан (Воцинти®) зарегистрирован в РФ 20.04.2021, по выгрузке ГРЛС его регистрационное удостоверение сейчас имеет статус «истёкший»¹³. По метаанализу 2021 года вонопразан сопоставим с ИПП по эффективности: соотношение 1,06 (0,99–1,13)¹.

После выхода рекомендаций, 23.09.2025, в РФ зарегистрирован тегопразан (Тегопрекс®, РУ ЛП-№(011801)-(РГ-RU))¹¹. Показания включают ГЭРБ и неэрозивную ГЭРБ у взрослых¹². РГА 2024 пересказывает схему применения калий-конкурентных блокаторов из японских рекомендаций: 20 мг в сутки, курс 4 недели с продлением до 8 при недостаточном эффекте¹. Режим тегопразана в РФ определяет инструкция препарата¹¹.

Другие препараты по показаниям

• Альгинаты и антациды. Монотерапия изжоги без эзофагита и добавка к ИПП при частичном ответе; после еды и на ночь до стойкого эффекта, затем по требованию¹. У беременных альгинаты применимы на всех сроках¹.
• Прокинетики. Наибольший эффект при сочетании ГЭРБ с функциональной диспепсией¹. Итоприд 50 мг 3 раза в день, курс не менее 8 недель¹. При рефрактерной ГЭРБ РГА считает добавление прокинетиков нецелесообразным, хотя приводит метаанализ с эффектом и в этой группе¹.
• Ребамипид. В комбинации с ИПП усиливает купирование симптомов и снижает частоту рецидивов¹.
• Эзофагопротекторы (гиалуроновая кислота с хондроитина сульфатом) ускоряют эпителизацию эрозий¹.
• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов при ночных симптомах на фоне ИПП назначают перед сном по требованию: при регулярном приёме развивается тахифилаксия^{1, 3}.
• Урсодезоксихолевая кислота при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе¹. Желчный компонент есть в рефлюктате у половины пациентов: смешанный у 39,7%, желчный у 10,3%¹.

Рефрактерная ГЭРБ

Рефрактерной РГА называет ранее диагностированную ГЭРБ, клинически резистентную к терапии: симптомы сохраняются, а на ЭГДС или pH‑импедансометрии остаются признаки патологического рефлюкса¹.

Порядок действий:

1. Проверить приверженность и время приёма, оптимизировать ИПП³.
2. ЭГДС после перерыва в ИПП: эрозии, эозинофильный эзофагит³.
3. pH‑импедансометрия: на ИПП при доказанной ГЭРБ, без ИПП, если диагноз не подтверждён^{1, 3}.
4. Манометрия при норме ЭГДС и мониторинга и перед операцией³. Если мониторинг без терапии в норме, ИПП отменяют при отсутствии других показаний³.
5. Регургитация как ведущий рефрактерный симптом при объективно доказанном рефлюксе: обсудить антирефлюксную операцию³.

Ситуация и тактика: сводная таблица

Показания к хирургическому лечению

Осложнённая ГЭРБ по РГА служит показанием к операции. Сюда относятся частые аспирационные пневмонии, пептические стриктуры, повторяющиеся кровотечения и пищевод Барретта с дисплазией высокой степени¹. Дисплазию высокой степени при этом лечат отдельно: диагноз подтверждает экспертный патоморфолог, пациента направляют в специализированный центр на эндоскопическую эрадикацию, а антирефлюксная операция это лечение не заменяет¹⁵. Без осложнений операцию обсуждают, когда консервативная терапия пациенту не подходит по объективным или личным причинам¹.

Перед решением нужны¹:

• коррекция образа жизни;
• суточная pH‑импедансометрия, доказывающая патологический рефлюкс;
• манометрия высокого разрешения для поиска противопоказаний, прежде всего выраженных дефектов перистальтики;
• консультация опытного хирурга.

Лучше всего операция помогает тем, у кого эффективны ИПП¹. При неэффективности ИПП и внепищеводных проявлениях результат хуже¹. При гипомоторике пищевода РГА предлагает частичную фундопликацию, при гиперконтрактильном пищеводе операция не показана¹. ACG отмечает, что выбор типа фундопликации по данным манометрии исследованиями не подтверждён, поэтому тип выбирают индивидуально с учётом дисфагии, перистальтического резерва и анатомии³. По ACG наибольшую пользу получают пациенты с эзофагитом C и D, крупной грыжей и стойкими симптомами³.

Виды вмешательств разобраны в материалах «Операция при ГЭРБ» и «Фундопликация по Ниссену», механизмы барьера в статьях о недостаточности кардии и угле Гиса. АО «Технодело» разрабатывает устройство «Рефлюкс Контроль» для хирургического лечения ГЭРБ, у пациентов оно не применяется (о проекте).

Пищевод Барретта

При пищеводе Барретта (K22.7) плоский эпителий дистального отдела пищевода сменяется цилиндрическим, кишечного типа, а риск аденокарциномы пищевода повышается¹. Гистологически подтверждённый пищевод Барретта находят у 7,2% пациентов с ГЭРБ¹. Чаще его находят у мужчин, при ожирении, после 50 лет и при многолетней ГЭРБ¹.

Риск по данным РГА¹:

• аденокарцинома без дисплазии: около 0,2–0,5% в год;
• при дисплазии низкой степени: до 0,7% в год;
• неоплазия при дисплазии высокой степени: около 7% в год.

Протяжённость оценивают по Пражской классификации при морфологическом подтверждении, пациентам показан длительный приём ИПП¹. По ACG 2022 при пищеводе Барретта без дисплазии контрольную ЭГДС проводят через 5 лет при длине сегмента меньше 3 см и через 3 года при длине от 3 см; интервалы предполагают качественное исходное исследование с адекватными биопсиями, при дисплазии действует отдельный алгоритм¹⁵. Подробнее в статье «Пищевод Барретта».

Частые вопросы

Какой код МКБ-10 ставить при неэрозивной ГЭРБ?

K21.9 «Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита»¹. При эндоскопически подтверждённом эзофагите ставят K21.0^{1, 7}.

Нужна ли pH‑метрия каждому пациенту с изжогой?

Нет. Если жалобы типичные и тревожных признаков нет, можно начать с пробного курса ИПП^{2, 3}. Мониторинг нужен, если ЭГДС не подтвердила диагноз, при внепищеводных симптомах, рефрактерности и перед операцией¹.

Можно ли ставить ГЭРБ по эзофагиту степени A?

Одной такой находки мало: эзофагит A встречается у 5–7,5% здоровых людей¹. РГА в этой ситуации рекомендует суточную pH‑метрию без ИПП¹.

За сколько отменять ИПП перед обследованием?

Перед ЭГДС за 2–4 недели^{2, 3}, перед pH‑мониторингом ACG указывает 7 дней³. При доказанной ГЭРБ и неответе на лечение мониторинг проводят на фоне ИПП^{1, 3}.

Есть ли в России калий-конкурентные блокаторы?

Вонопразан был зарегистрирован в 2021 году, сейчас его удостоверение истекло¹³. С 23.09.2025 в РФ зарегистрирован тегопразан^{11, 12}. РГА 2024 об этих регистрациях не пишет¹.